高血压合并动脉粥样硬化综合治疗中的合理用药

一项研究纳入93 987例中国成年人，评估4种行为因素（吸烟、体质量、体力活动和膳食）和 3种生化指标（血压、总胆固醇和空腹血糖）对国人ASCVD（动脉粥样硬化性心血管病）发生风险的影响。

结果表明，7项心血管健康指标全部达到理想水平能够使ASCVD、冠心病、脑卒中和ASCVD死亡发生风险分别降低62.1%、38.7%、66.4%和60.5%。因此，除降压治疗外，抗血小板治疗、调脂治疗和血糖管理等相关综合治疗对高血压合并动脉粥样硬化患者具有非常重要的意义。

大量临床研究支持阿司匹林在动脉粥样硬化性疾病二级预防中的作用。氯吡格雷（波立维）等P2Y12受体拮抗剂可与阿司匹林联合应用或用于存在阿司匹林禁忌及不耐受者。西洛他唑可明显改善PAD（外周动脉疾病）患者间歇性跛行症状，并增加步行距离。

高血压合并动脉粥样硬化性疾病患者是发生心血管事件风险的极高危人群。调脂治疗的首要干预指标为：LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）目标值应＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；次要干预指标：非HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）目标值为＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）。药物治疗首选他汀类。

专家建议：根据患者基线血脂水平选择中等强度他汀作为起始治疗。对于经他汀治疗仍未达标者，可在他汀类基础上加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（10 mg/d）和（或）PCSK9抑制剂（是一类降脂新药）等。某些患者LDL-C水平能降至＜1.4 mmol/L（55mg/dl），对改善预后更加有益，可作为选择性治疗目标。

注意避免降压和调脂药物相互作用引发的不良反应。高脂溶性他汀类药物在人体内的代谢主要依赖细胞色素P450酶3A4（cytochrome P450 3A4，CYP3A4），而钙拮抗剂类降压药可能通过抑制CYP3A4增加此类他汀药物的血药浓度，导致肌病发生风险增高。

HbA1c（糖化血红蛋白）是评估长期血糖控制状况的金标准。

近年有研究指出，血清 Hcy（同型半胱氨酸 ，homocysteine）水平的增高是诱发动脉粥样硬化的独立危险因素，且与外周血管疾病及脑血管疾病、高血压及高血压性心脏病、冠状动脉阻塞等疾病的发生密切相关。

研究发现，Hcy可破坏血管内皮细胞，导致血管结构改变，从而可引发血管功能紊乱。炎症反应在动脉粥样硬化斑块形成的过程中起到重要的作用。C-反应蛋白是一种非特异性炎症反应标志物。

有研究指出，C-反应蛋白直接参与了动脉粥样硬化的发生和发展。研究结果显示，高血压患者血清 C-反应蛋白的水平与其心脑血管不良事件的发生率呈正相关。研究表明，动脉粥样硬化的发生、发展与 Hcy、C-反应蛋白的过度表达密切相关。

H型高血压在我国的发病率较高。此病患者心脑血管不良事件的发生风险较高。相关的流行病学调查表明，H型高血压患者心脑血管不良事件的发生率较普通高血压患者高出约5倍，较正常人高出25～30倍。瑞舒伐他汀属于羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂。此药具有降低低密度脂蛋白胆固醇及稳定动脉粥样硬化斑块的作用。

相关的临床研究表明，用瑞舒伐他汀对动脉粥样硬化患者进行治疗可显著降低其血清总胆固醇、Hcy的水平。研究结果显示，治疗后试验组患者血清总胆固醇、LDL-C、Hcy、C-反应蛋白的水平均低于对照组患者，其颈动脉不稳定斑块的数量少于对照组患者，其颈动脉IMT（颈动脉内膜中层的厚度）小于对照组患者，P ＜0.05。

总之认为，用瑞舒伐他汀对老年H型高血压合并颈动脉 粥样硬化患者进行治疗能够降低其血清总胆固醇、LDL-C、Hcy、C-反应蛋白的水平，减少其颈动脉不稳定斑块的数量，减小其颈动脉IMT。

H型高血压为伴有高同型半胱氨酸（Hcy，≥10μmol/L）的原发性高血压。中国成年高血压患者中，H型高血压约占75%（男性占91%，女性占60%)。 世界卫生组织认为健康成人空腹血浆半胱氨酸平均水平在5-15μmol/L，当HCY水平为≥10μmol/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。

研究表明，服用叶酸日剂量0.8mg可以达到降低Hcy最佳效应。另有研究证实，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物和补充叶酸在降低患者心脑血管事件风险方面具有协同作用，末见其他降压药有类似协同作用。

马来酸依那普利叶酸片以经典ACEI依那普利与0.8mg叶酸为基础组方。经国内6个研究中心的临床验证，表明依那普利叶酸片用于H型轻、中度原发性高血压患者降压、降低Hcy安全、有效。