暴风圈中的雷尼替丁,用还是不用?

2020-4-14 16:33:21来源:红杏e生作者:六爻

这几日许多胃病患者及医生应该都在关注的一个事情, FDA要求美国所有雷尼替丁产品撤市,提示NDMA杂质风险升级,今天就来聊聊这场撤市风波的主角——雷尼替丁。


雷尼替丁其“身份”——整个家族是抗消化性溃疡药物界的扛把子

雷尼替丁,1976年出生于英国某实验室,1979年被研究并阐明药理作用,于1981年正式上市,被世界上百个国家接受,在中国1985年正式生产。
 
其家族常被统称为“替丁”家族,即名字都含有“替丁”二字的药物,药理学称其为组胺H2受体拮抗剂(抑酸药),是目前运用比较广泛的抗溃疡药物,大哥西咪替丁,雷尼替丁行二,后面还有法莫替丁、罗沙替丁等兄弟。替丁家族的诞生也被业内专家称之为“治疗消化性溃疡的第一次革命”,可见其家族在抗消化性溃疡的地位。
 
替丁类主要用于胃酸分泌增多引起的胃肠道疾病,如反流性食管炎、糜烂性胃炎、胃/十二指肠溃疡等疾病,雷尼替丁在临床主要用于胃酸过多、烧心的治疗,目前临床也在研究一些新用途,如雷尼替丁用于复发性口腔溃疡、结肠炎、荨麻疹,西咪替丁用于抗雄性激素治疗等,下图为家族四兄弟对比图。


“风波”前因后续




今年,美国时间41日,FDA发布了要求生产商立即从市场上撤回所有雷尼替丁药物,涉及处方药和非处方药的消息,是这场风波的中心点。


事实上,在2019年夏天FDA某实验室的一项实验室测试结果发现雷尼替丁药品中存在较低含量的的NDMA后,这场风波就已经开始。9FDAEMA相继发出警示雷尼替丁药物中检测到含有低量的NDMANDMA为人体可能致癌物质。
 
虽然当时并未要求雷尼替丁撤市,但也引起一番对雷尼替丁的检测浪潮,多国开始调查雷尼替丁中的NDMA含量并确定其风险程度。随后韩国、意大利、加拿大等国纷纷表示暂停该药物的生产。
 
2019129日,我国药典委也发布了关于雷尼替丁药品杂质控制相关规定,可详见《关于盐酸雷尼替丁及其制剂国家药品标准修订草案的公示》和《关于枸橼酸铋雷尼替丁、枸橼酸雷尼替丁片、枸橼酸雷尼替丁胶囊国家药品标准修订草案的公示》,其中对雷尼替丁相关的药品标准进行了修订,拟增加NDMA杂质控制。12月底,国际多家制药公司宣布自愿召回所有未过期的雷尼替丁片剂。
 
今年4月,FDA正式发布消息,要求生产商立即从市场上撤回所有雷尼替丁药物。笔者查阅文件后,归纳了FDA要求雷尼替丁撤市的几个要点,如下:
 
1.目前在市场上的雷尼替丁中检测出的NDMA现有含量处于安全范围,没有查出高于人体接受范围的含量。
 
2.高温试验结果显示,雷尼替丁在高于室温的储存条件下,药品所含的NDMA杂质会随着时间的推移增加至人体不可接受的水平。并且,试验已证明即使在正常的储存条件下,NDMA含量也会随着时间缓慢增加。即产品越旧,自生产以来的时间越长,NDMA的含量就越高。最终可能会升高到人体可接受的每日摄入量限制以上。
 
3.因为不能保证雷尼替丁在患者手中会存放多长时间,不能确保在患者使用时,NDMA的含量是否可控,出于安全角度考虑,美国将不会让患者使用雷尼替丁,除非可以保证雷尼替丁中杂质的含量处于安全可控范围。
 
那还能信任雷尼替丁吗?

雷尼替丁为OTC和处方药品,用于预防和缓解因消化和胃酸引起的胃灼热。近年来,随着患胃部疾病的人越来越多,雷尼替丁销量可观,此次雷尼替丁在美全面下架,也引起各界人士的侧目,患者医生心中都有些惶恐,雷尼替丁还能信任吗?国外禁止了,我们还可以放心使用吗?
 
目前,国家卫健委并没有明确要求雷尼替丁相关药物撤回,但是据广州日报报道,我国正在逐步收紧对于该药物的使用。一方面管控更严了,我国公布了对雷尼替丁相关的药品标准进行的修订,拟增加NDMA杂质控制;另一方面使用受限,越来越多省份的药品和医用耗材集中采购网已经暂停雷尼替丁和尼扎替丁等药品的中标挂网资格。
 
这么看来,雷尼替丁相关药物可能会在市场逐渐减少,但没有正式发布撤市前,笔者不敢妄下定论,但可以明确的是,目前我国生产雷尼替丁相关药物中,NDMA是在相关标准控制范围内的;并且需要注意一点,关于雷尼替丁相关药物的风险是基于实验结果的推测,没有真实证据显示其实际的风险已经对人体造成损害;最后,有NDMA风险的是雷尼替丁,并未涉及其他替丁类药物,这是雷尼替丁的生产(合成)工艺的问题,如果工艺能够改进,这一风险想必也能迎刃而解。
 
有学者表示,中国未在风波中心,且我国使用雷尼替丁相关药物的人数也相对国际少,因此不必太过担心。正在使用雷尼替丁相关药物的患者也无需过多惶恐,如果害怕,可替换成同类效果的药品如西咪替丁、法莫替丁、奥美拉唑、兰索拉唑等,提示普通患者不能盲目更换药品或用药,应在医师药师的指导下使用。医师、药师在为患者更换药物时需重新诊断,再决定更换哪一类药品。提示胃酸抑制剂有一定的使用疗程,不宜长期使用。
 
笔者观点:说实话笔者是不提倡再使用雷尼替丁制剂的,考虑到医生的所用药品限制、患者自身意愿及经济等各方面综合因素,确实需要使用也可以理解。建议能少用就少用吧,不考虑NDMA风险的情况下,雷尼替丁也不是最优选择,如果减少使用可避免一些事端纷争,又利人利己,何乐而不为呢。