胡大一:他汀不是肝肾毒药

2020-1-7 10:23:18来源:胡大一大夫

我在每天的临床工作中,与迫切需要用他汀类药物而又不敢用、不敢坚持长期用、或已自行减量和停药的患者沟通。为什么会这样做?共同的回答:“怕伤肝肾!”


一、他汀不是肝毒药!


肝脏是人体内合成胆固醇最大的器官。人体中80%的胆固醇是体内合成的。他汀类药物的作用就是作用于肝脏,抑制减少其胆固醇合成。


服用他汀后,确有少数患者会有一过性肝酶增高,但这并不真正代表肝损害,如果仅升高几个或十多个单位,可在观察下,继续用药,4-6周后再复查一下。如已高至肝酶的正常上限3倍或更高,可暂停药物,待肝酶恢复正常后,再更换一种他汀,并从小剂量开始。


他汀类有多种,绝大多数患者总可找到一种适合于自己的他汀,如果所有的国外研发的他汀都不行,可用我国研发的血脂康或脂必妥,这两个药降坏胆固醇作用稍弱,但安全性很好,很少引起肝酶升高。如单用二者之一,坏胆固醇有下降,但未能降至达标的水平,可联合使用减少小肠吸收胆固醇的依折麦布10mg,这种联合用药不仅安全,疗效也完全可达到用其他他汀的降坏胆固醇效果。


如果用他汀后6-8周查肝酶正常,之后发生肝酶增高的可能性极小,除非自身肝脏或其他系统出了新问题。因此他汀长期使用既是必要的,又是安全的。


自1994年他汀用于中国后,尚未有或极罕见因他汀引致不可逆转的肝病、肝硬化、肝癌。


即使用他汀后肝酶一度升高的患者,停药后,4-6周复查,绝大多数可恢复正常。


肝酶增高与他汀剂量有关。我国患者绝大多数无需用高强度大剂量他汀,患者使用高强度大剂量他汀仅是个别药企与几个学术商人卖药的商业广告。在广大患者中根本不可执行,只是卖药人的一相情愿。


有些患者有脂肪肝,平时肝酶就有些高,又有糖尿病,尤其被放了支架,需要使用他汀,完全可用。观察肝酶变化,只要未进一步升高,就可放心用他汀。有些脂肪肝患者用他汀前肝酶高,用他汀后肝酶反而正常了。


我质疑他汀会有治疗脂肪肝的功效。推测,可能用他汀后,患者更注意管住嘴、迈开腿了,生活方式变好了,肝酶下来了。


他汀不是肝毒药!


二、他汀不仅不伤肾,而且肾病(Ⅱ、Ⅲ期)的患者可从服用他汀中获益。


慢性肾病患者致残致死的主要常见原因是心脑血管病,如急性心肌梗死、卒中。这些致残致命的动脉粥样硬化所致的心脑血管急症常常发生在肾病走向终末期之前。因此,慢性肾病的患者不能把关注仅局限在肾,一定要同时重视心脑血管的保护。


慢性肾病患者大多有高血压,而且血压比没有肾病的高血压患者的血压更难控制。这一点,肾脏病患者很明白,会认真用药控制血压。


但往往忽略了他汀类药物不仅不是伤肾的肾毒药,反而是减少慢性肾病患者发生动脉粥样硬化心血管病(含卒中)的重要药物。各国指南都把慢性肾病作为他汀类药物的适应证。


慢性肾病患者应把低密度脂蛋白胆固醇至少降至2.6mmol/L以下,低一些更好。因为慢性肾病患者大多有高血压,不少人有糖尿病;已有冠状动脉粥样硬化,把坏胆固醇降至1.8mmol/L以下,也可保持不变。


临床上已有大规模试验,充分证实,中等剂量(甚至中小剂量)他汀,联合用减少小肠吸收胆固醇的药物依折麦布10mg可显著减少动脉粥样硬化导致的急性心肌梗死与卒中。


再次强调,慢性肾病患者不要被忽悠用什么高强度大剂量他汀。首先很不安全,有肾病的患者用高强度大剂量他汀更易发生副作用;同时根本无必要。高强度他汀是药商医商勾结的必要,是伤害患者利益,消耗国家医疗资源的胡作非为。