痛风用药,“急”“缓”有别

2019-6-30 22:22:50来源:中国社区医师杂志作者:王树平

痛风是由嘌呤代谢障碍和(或)尿酸排泄减少引起的血尿酸增高并伴有关节、肾脏等器官损害的一组疾病。

 

痛风的病程大致可分为肿痛剧烈的“急性发作期”和无临床症状的“临床缓解期”。痛风治疗原则是“急先治其标”,“缓再治其本”的原则,用药是有讲究的。

 

痛风急性发作期用药

 

在痛风急性期,首要问题是尽快控制关节炎症,缓解病人疼痛。所用的药物主要有秋水仙碱、非甾体类消炎药和糖皮质激素。

 

秋水仙碱


秋水仙碱可降低白细胞活动及吞噬作用、减少乳酸形成,由此减少尿酸盐结晶的沉积、减轻炎症反应而产生止痛作用。


传统的大剂量疗法因副作用较大,现已逐渐被小剂量疗法(每次 0.5 mg,每日 3 次)所取代。


秋水仙碱的用药时机,应该在急性痛风发作后 24 h 内(美国指南的建议是36h内)使用,可获得最佳效果。由于秋水仙碱的副作用,在炎症及疼痛明显缓解,或病人出现严重消化道反应(恶心、呕吐、腹泻等),应停用秋水仙碱。

 

非甾类抗炎药(NSAIDs)


目前,非甾体类消炎药已取代秋水仙碱成为控制痛风急性发作的一线药物。


非甾体抗炎药,临床上常用的包括环氧化酶-1(COX-1)抑制剂和COX-2抑制剂两种,如吲哚美辛、布洛芬、塞来昔布等。非甾类抗炎药物之间无差异,治疗成功关键不是选择何种 NSAIDs,而是取决于 NSAIDs的使用时机和剂量,使用越早,剂量越足(头两天剂量加倍),疗效就越明显。


该类药物作为治疗痛风的一线用药,疗效确切,相对较安全。

 

糖皮质激素


通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。口服强的松每日20~30 mg,3~4天后逐渐减量停药。较新的国内上市的有倍他米松磷酸钠注射液。

 

2013 年《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》则将上述三种药物视为同等地位。选择何种药物,应依照患者病情、既往对药物的反应、有无其他合并症、药物的疗效和安全性而定。

 

急性痛风性关节炎,推荐是首先使用非甾类抗炎药,其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射,秋水仙碱,因其有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。


对重度、多关节受累或 1~2 个大关节受累的病例,可以考虑联合用药。联用的 2 个药物可均为全量,或根据情况,一个药物全量,另一个药物用半量。


推荐的联合方案有三种搭档方式:①非甾体抗炎药+秋水仙碱;②口服糖皮质激素+秋水仙碱;③关节内注射糖皮质激素+秋水仙碱相联合。


但不能用糖皮质激素联合非甾体抗炎药,该方案对胃肠黏膜损害明显,容易导致消化道出血。

 

痛风临床缓解期用药

 

过高的尿酸即使没有引起疼痛症状,也是需要治疗的,患者不能置之不理。急性期患者在关节疼痛症控制后1~2周,就可以开始降尿酸药治疗。

 

非布司他


其为黄嘌呤氧化酶抑制剂,通过减少血清尿酸达到疗效。现在作为降尿酸首选药,降尿酸作用强,1片非布司他的效果和3片别嘌醇的效果差不多,且通过肝脏代谢,肾功能受损患者也不需要调整药物使用。

 

指南推荐非布司他片的起始剂量为40mg,每日一次。如果2周后,血尿酸水平仍不低于6mg/dL,建议剂量增至80mg,每日一次。

 

非布司他是目前唯一一个治疗效果不受高脂饮食影响的痛风治疗药,但在服用本品的初期,可能会引起痛风的发作,这是因为血尿酸水平的改变导致组织沉积的尿酸盐被动员出来,建议同时服用非甾体抗炎药或秋水仙碱。


在服用非布司他期间应注意多喝水,每日3000ml以上,必要时补充碳酸氢钠,碱化尿液,防止尿酸结晶在排出过程中沉积。

 

别嘌醇


通过抑制黄嘌呤氧化酶,减少尿酸生成。该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg,一日1~2次,一周可递增50~100 mg,至一日200~300 mg,分2~3次服。最大日剂量为 600 mg。缓释片或缓释胶囊一次250 mg,一日1次,应根据病情和生化检查结果(如血液和尿液的尿酸水平)酌情调整剂量。


正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或胆茶碱患者禁止使用本品。

 

关于促尿酸排泄药的使用

 

目前,上市的促尿酸排泄药物有苯溴马隆、丙磺舒等。丙磺舒,在肾脏功能轻度下降(肌酐清除率小于 50 mL/min)的情况下难以发挥降尿酸的疗效,而苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效,但也存在着严重的肝毒性风险。


由于丙磺舒在肾脏功能轻度下降(肌酐清除率小于 50 mL/min)的情况下难以发挥降尿酸的疗效;而苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效,但也存在着严重的肝毒性风险。对肾结石者、尿酸肾病者而言,促尿酸排泄治疗并不适宜。


因此,美国的痛风指南不推荐把将促尿酸排泄药物作为降尿酸首选,只将其考虑为其他降尿酸药物不耐受时的二线方案。

 

痛风用药注意事项

 

1.急性发作时须避免服用降尿酸药。显著降低血尿酸水平,促使关节内痛风石表面溶解,释放不溶性尿酸盐结晶,被白细胞吞噬后释放炎性因子和水解酶,从而加重关节炎症或引起“转移性痛风”。


因此,在痛风急性发作期间,不宜加用降尿酸药,而应该在疼痛症状完全缓解,过了急性期之后再服用降尿酸药。但是,如患者之前已开始服用降尿酸药物,则应继续服用,无需停药。

 

2.关注药品不良反应。为降低急性期用药的胃肠道出血风险,务必嘱患者绝对禁酒,必要时可用抑酸剂PPI和保护胃粘膜的药物。

 

3.其他:急性期注意休息、抬高患肢、避免外伤、受凉,劳累。注意低嘌呤饮食、禁酒、多饮水、使用碳酸氢钠等碱化尿液(pH6.5左右)。避免使用影响尿酸排泄的药物,如降糖药(双胍类)、降压药,这些药物会降低尿酸的排泄,痛风患者使用此类药物应慎重。


急性疼痛期,为尽快缓解疼痛,也可以请疼痛科医生使用芬太尼透皮贴剂止痛。