五类利尿剂的用药特点和细节

高效能利尿剂。主要作用于髓袢升支粗段，选择性阻断Na⁺-K⁺-2Cl^-共同转运体，抑制氯化钠的重吸收使得髓质无法维持高渗状态，影响尿液的浓缩。

主要代表药物有呋塞米等。是治疗心力衰竭和肾功能不全的首选药，适用于其他严重水肿、急性肺水肿、脑水肿、急性药物中毒、高钙血症、高血压等，以及用于其他利尿剂无效的严重病例。

特点：

利尿作用强大、迅速，应用中要特别注意防止过度利尿引起水电解质紊乱。

静脉注射后2~5分钟尿量开始增多，0.5~1.5小时后尿量达到高峰，药效可持续4~6小时。袢利尿剂与血液中蛋白质的结合率超过95%，治疗无效者可能是由于袢利尿剂在肾小管腔内分泌减少引起的抵抗。

随着剂量增加，利尿效果明显增强，而且在增加肾小管液流量的同时不会造成肾小球滤过率下降。

中效能利尿剂。主要作用于远曲小管近端，阻断Na⁺-Cl^-共同转运体，减少氯化钠和水的重吸收。

常用的噻嗪类利尿剂分为两种类型：噻嗪型和噻嗪样利尿剂。前者代表药物有氢氯噻嗪等，后者代表药物有吲达帕胺等。常用于各种原因引起的水肿、高血压、心力衰竭、尿崩症及高尿钙伴肾结石等。

特点：

利尿作用温和，对轻、中度心源性水肿疗效较好，对肾性水肿的疗效与肾功能损伤程度有关，受损较轻者效果较好。肝性水肿在应用本类药物时应预防低血钾诱发肝性昏迷。

是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压类药物合用，可减少后者的剂量，降低副作用。

超过通常剂量，并不增加利尿效果。

对尿酸排泄具有双向性作用：

1. 尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状。

2. 当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄。

长期大量使用会导致水、电解质平衡紊乱，高尿酸血症，代谢性障碍等。在肾功能不全肌酐＞180μmol/L或肾小球滤过率＜30ml/分钟时利尿效果差，严重肾功能不全时禁用。

低效能利尿剂。主要作用于远曲小管远端和集合管，抑制Na⁺-H⁺共同转运体而抑制钠离子再吸收和减少钾离子分泌，或直接拮抗醛固酮的排钾保钠作用。

根据作用机制可分为两类，前者代表药物有氨苯喋啶等，后者代表药物有螺内酯等。常用于肝硬化腹水、高血压、心力衰竭等，还能够诊断和治疗原发性醛固酮增多症以及预防低钾血症等。

特点：

利尿作用弱，起效慢。依赖于体内醛固酮水平，适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿。

与噻嗪类、袢利尿剂合用可减少钾离子排泄，增强利尿效果。

久用可引起高血钾，有性激素样副作用，可引起男性乳房发育和性功能障碍，女性月经失调和多毛症等。肾小球滤过率＜50ml/分钟、长期应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）者不单独应用保钾利尿剂。

主要作用于髓袢及肾小管其他部位，通过提高血浆及原尿渗透压，稀释血液，增加肾小球滤过，减少肾小管重吸收。

主要代表药物有甘露醇等。绝大多数情况下是治疗急性脑水肿的首选药物。

特点：

使用时注意快速给药，250ml一般应在半小时左右输入，每6小时重复1次，急症情况下可加大剂量，最大剂量可达2g/kg。

存在反弹现象且长期大量使用可造成低钠血症、血尿，故使用时间一般推荐≤5天，不宜长期使用。且急性或慢性肾功能衰竭的患者禁用。

主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，进而减少H⁺-Na⁺交换及HCO^3-的重吸收。

主要代表药物有乙酰唑胺。适用于治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用。也可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状。

特点：

利尿作用有限，易产生耐受性。

1. 利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量。一旦病情控制，即可以最小有效剂量维持，一般需长期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。另外，袢利尿剂有明显的剂量-效应关系，有时可帮助确定剂量。

2. 应用利尿剂24小时后尿量的变化是最常用的评定指标之一。但每日尿量仅有助于利尿剂抵抗的评估，并不能直接用于患者容量状况的临床评价。

因此，在临床应用中可参考患者体重变化、血浆BNP水平、总血容量测定、血液浓缩、是否出现利尿剂抵抗来进行观察和调整。

3. 目前高血压治疗主要采用小剂量噻嗪类，特别是氢氯噻嗪，较少引起电解质紊乱和代谢异常，有效且不易产生耐药性。

4. 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。心功能I级患者一般不需应用利尿剂。袢利尿剂为首选，噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。

5. 利尿治疗期间出现低血压和氮质血症，而患者无液体潴留，可能是利尿过度所致，应减少利尿剂剂量。如有液体潴留，则可能是心衰恶化、肾灌注不足的表现，应继续利尿。