胺碘酮用处大，合理应用怎么做？

胺碘酮临床应用相对复杂，因此，如何合理应用胺碘酮一直都是临床医生关注的问题。

由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求，并且个体反应差异也大。

在心肺复苏时，如2~3次电除颤和血管加压药物无效时，可立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg），以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍然无效，可于10~15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。用药不干扰心肺复苏和电除颤。

室颤转复后，胺碘酮可静滴维持剂量。在初始6小时内以1mg/分速度给药，随后18小时以0.5mg/分速度给药，第1个24小时内用药总量一般控制在2.0~2.2g以内，第2个24小时及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。

对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg，用5%葡萄糖稀释后推注10分钟。首剂给药10~15分钟后仍不见转复，可重复追加150mg，用法同前。

若数次使用胺碘酮后室速未能很快转复，应考虑电复律。此种持续性室速有反复发作的可能，一般需要静脉维持用药，方法同前述室颤或无脉性室速。

用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后、β受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入植入型心律转复除颤器（ICD）后均需应用胺碘酮预防复发。

起始负荷量800~1600mg/日，分次服用，共2~3周，宜在患者住院期内开始应用。维持量一般≤400mg/日，女性或低体重者可减至200~300mg/日维持。

有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮（200mg/日）可以减少室颤或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于耐受。

胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者为1.2~1.8g/日，院外患者600~800mg/日，分次服用，直至总量达10g。静脉用量5~7mg/kg静脉注射30~60分钟，然后以1.2~1.8g/日维持静滴或分次口服，直至总量达10g。

口服预防阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备，可用较慢的负荷方法，如600mg/日或400mg/日，分次服用，共7天，必要时增加剂量或延长负荷时间。电复律可在口服1周左右进行。口服维持量一般为200mg，可根据病情减至100mg/日，或200mg/日每周服药5天。

不同指南对胺碘酮静脉使用的方法有一定差别。根据患者病情，首剂应快速静脉注射，如150mg稀释后10分钟内注入。心肺复苏时应采取弹丸式注射（300mg或5mg/kg）。近年来国际指南推荐在房颤和室性心律失常中均可用300mg（或5~7mg/kg）在30~60分钟内静脉滴注，可在病情稳定的患者中使用。如担心出现副作用，可延长给药时间，但不减少给药剂量。

胺碘酮对心律失常的治疗或预防起效时间因人而异，但总体时间较长，可达数小时甚至数日。临床上不要过早判断胺碘酮无效，在应用其他措施保证患者安全的同时，如果没有不良反应，应坚持使用胺碘酮。

由于患者代谢的特点和心律失常情况不同，胺碘酮起效时的累积剂量也明显不同。静脉胺碘酮使用剂量范围窗较大，国内外的指南均对每日静脉使用胺碘酮的上限剂量作出规定（不超过2.0g或2.2g），但对少数严重顽固心律失常患者，在严密监测副作用的情况下，也允许超出这一规定范围。

虽在房颤治疗中可使用较小负荷量，但负荷量过小、时间过短就改为维持量，这将影响起效时间。除少数患者外，一般不建议累积剂量少于7.2g（即600mg/天，1周，之后400mg/天，一周），最好达到10g。

治疗房颤的维持量要因人而异。起始维持量可考虑200mg/天。观察2~3个月若确属有效，可小步减量（如200mg/天每周服药5天），以后可用相同方法继续减量。最终维持剂量以最小有效剂量为好。在房颤治疗中，应以安全性为主。偶尔的房颤发作，症状较轻，持续时间较短，不应视为无效而加量。

严重室性心律失常起始一般要较大累积量（包括静脉和口服）。由于一般会同时应用静脉胺碘酮，所以开始的数日每日剂量会较大，这有助于早日起效。每个患者的累积量可有很大不同，部分患者可能需超过20g的累积剂量，甚至更大。

室性心率失常的口服维持量不宜过小，很多患者需大于200mg/天，最大不宜超过400mg/天。由于常常合用β受体阻滞剂，出现心动过缓的患者较多，此时应评价患者的效益和风险，评价心动过缓对患者的影响，如需要且不合并心动过缓明显症状，一定程度的心动过缓（如50次/分）可以接受。

静脉和口服胺碘酮均有比较明显的副作用，这在一定程度上限制了该药的应用。掌握胺碘酮可能出现的副作用，及早发现并给予恰当处理，是保证疗效和安全的关键。

静脉注射/滴注胺碘酮的主要副作用与其助溶剂有关。对某些副作用可采取预防措施，如缓慢静脉注射（除心肺复苏外）可预防低血压，使用大静脉或中静脉可预防静脉炎。

目前尚未找到确切可预测肝功能损害的危险因素，用药期间应定期监测肝功能。一旦出现肝功能损害应考虑减量或停药，并给予保肝治疗。待肝功能明显恢复，若仍有使用适应证，可在密切监测下恢复使用。出现肝损害并不意味着患者以后不能使用胺碘酮，但再次静脉应用应小心谨慎。

严重室性心律失常经常伴有血流动力学改变，产生多器官功能衰竭。如何鉴别胺碘酮肝损害和缺血缺氧性肝病有时比较困难。因此，在用药之前先取血备检肝功能很重要。

有甲状腺功能异常，肺部疾患的患者发生紧急严重心律失常时，首先应确定心律失常有无其他处理措施，如果没有，可短时静脉应用胺碘酮，一旦心律失常控制，应及时停药。然后评价患者是否有长期使用胺碘酮的适应证和禁忌证。

口服胺碘酮，最常见且最早出现的改变是促甲状腺激素增高。若用药3个月以后此项指标持续增高，应行全面的甲状腺功能检查。多数轻度增高的患者无需做特殊处理，可继续用药但需缩短复查间期。当诊断为亚临床甲状腺功能减退时，应评价胺碘酮的效益与风险确定是否继续使用，若必须使用可适当加用甲状腺素片。有明确甲状腺功能亢进病史者不建议应用胺碘酮。

胺碘酮所致的肺部副作用重在早期发现。注意患者是否有咳嗽、气短表现，体查听诊时注意患者背部有无爆裂音。若有怀疑，需行相关检查如胸部薄层CT、肺功能检查等。

使用胺碘酮者需告之皮肤露出部位少晒阳光，以免发生日光性皮炎。