给患者开利尿剂时,这些适应证和禁忌证你想过没

2019-3-26 15:55:31来源:夜诊

利尿剂是通过增加尿液溶质和水分排出从而改善液体潴留的药物,减少了细胞外液容量,不仅可改善临床症状,还可改善其关键功能状态,广泛用于治疗心脏、肝脏、肾脏、脑等疾病引起的水肿和腹水,也是治疗高血压的常用药之一。


利尿剂具有成本低、见效快等特点,但是在治疗过程中,有时会有不良反应出现。因此,医生在选用利尿剂时,必须将不良反应了然于胸。

利尿剂的分类


1
袢利尿剂


主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压患者及某些难控制的高血压。


2
噻嗪类利尿剂


适用于大多数无利尿剂禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗,尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血压患者。


与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂联合用于合并2型糖尿病高血压患者。


3
保钾利尿剂


降压作用弱,不宜单独使用,常需与其他利尿剂合用。醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物,对某些难治性高血压可有效。


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适合利尿剂的患者


以下几种情况的患者,利尿剂具有重要价值:


老年高血压患者

这类患者大多伴有水钠潴留,利尿剂可以很好地解决这个问题。


盐敏感性高血压

与平素进食过多盐有关的高血压,服用利尿剂可以帮助排出体内过多的钠。


心功能差

利尿剂是降低心脏负担不可或缺的药物,心功能差出现下肢水肿者,较适合应用。


联合用药降压

若2种降压药物仍不能很好控制血压,说明比较顽固,多伴有水钠潴留,通常加用利尿剂后效果较好,能产生1+1>2的效果。


利尿剂的不良反应


1
低钾血症


低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一。由于利尿剂使肾脏排钾增多而引起低钾血症,主要症状表现为四肢无力,少数患者可以出现恶性心律失常,甚至心脏性猝死。


如果平素注意钾摄入,一般不会引起。服药期间,出现不明原因乏力,则应及时检查血钾。若降低,及时补充,并定期监测,注意维持水、电解质平衡,尤其是老年人等高危人群。


若利尿剂与ACEI或ARB同时使用则可减少低钾血症等不良反应的发生。


噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶等保钾利尿剂联合应用,也能减少低钾血症的发生。


注意: 慢性肾功能不全的患者晚期可表现为高钾血症,许多因素如感染、酸中毒、大量应用保钾利尿剂等都可致血钾急剧或明显升高。因此,伴肾功能不全高血压患者,在使用保钾利尿剂时需要注意高钾血症的风险。


2
低钠血症


由尿钠排出增加引起,表现为恶心、呕吐、全身不适、眩晕、思维混乱等症状,日常饮食较少发生低钠血症。


相关研究发现,约1/3的患者在长期服用利尿剂后,会出现低钠血症,特别是长期服用噻嗪类利尿剂的患者,低钠血症的发病率较非服用者高5倍。同时,还受年龄、体重等影响。


3
高尿酸血症


利尿剂一般不会引起痛风,但高尿酸血症常见于患者原有痛风,对于一般患者来说,服用药物后,在短期内会出现血尿酸轻度升高,但小剂量长期用药治疗后,大多可恢复正常。


如果多次痛风急性发作,应停止利尿剂的治疗,并使用促进尿酸排泄的药物丙磺舒。


4
低血压


因排尿多而未及时补充水分引起,表现为口干、乏力、晕厥等,尤其是与血管扩张剂一起使用时,更容易发生。部分对利尿剂反应敏感的患者,常规剂量也可引起大量排尿。


因此,在服药期间,除了注意小剂量开始,并要注意饮水情况及对血压的监测。


注:利尿剂引起大量排尿可同时发生低钾、低钠和低血压等,这是最严重的不良反应和急症,应时刻提高警惕。


5
对血糖的影响


对血糖的影响,表现在糖耐量异常和胰岛素抵抗两方面。见于长期大量使用利尿剂的患者,容易诱发糖尿病。临床研究发现,用氢氯噻嗪类治疗3周后,空腹血糖会较用药前升高。因此,高血糖症及糖尿病患者最好不要用利尿剂。


例如,吲达帕胺能干扰部分患者的糖代谢,出现糖耐量异常的现象,因此,高血压伴糖尿病或糖耐量异常的患者,用药期间要格外注意监测血糖。


长期大量使用噻嗪类利尿剂会导致血清总胆固醇水平升高。相关研究表明,噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响,并可引起高尿酸血症,且与剂量呈正相关。长期使用应注意监测。


6
肾功能的影响


使用利尿剂时,必须加强对患者肾功能的重视,尽可能降低用药期间对患者肾功能的损伤。


当服用量较大或服用过于频发时,可能会造成影响,并诱发肾灌注不足现象,直接影响肾小球的作用,严重的可导致肾小管坏死或肾衰竭。


7
肾功能的影响


使用利尿剂时,必须加强对患者肾功能的重视,尽可能降低用药期间对患者肾功能的损伤。


当服用量较大或服用过于频发时,可能会造成影响,并诱发肾灌注不足现象,直接影响肾小球的作用,严重的可导致肾小管坏死或肾衰竭。