糖尿病合并肾脏病患者如何选择口服降糖药

2019-1-11 13:42:00来源:李青科普

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一项调查发现,我国52.25%的住院糖尿病患者合并有肾脏病;而另一项调查显示,上海市区30岁以上的2型糖尿病患者中63.9%合并有慢性肾脏病。

可以说,糖尿病常常合并有慢性肾脏病。

目前临床使用的降糖药不损害肾脏,但是,许多降糖药都经过肾脏排泄,肾功能下降后,降糖药在体内蓄积,容易导致低血糖或其他并发症。所以,糖尿病合并慢性肾脏病患者选择使用降糖药时一定要慎重。

一、所有的糖尿病患者,都要评估肾脏功能

2015年美国糖尿病学会建议,所有2型糖尿病患者,都需要评估尿蛋白和估计肾小球滤过率(eGFR),至少每年1次。

尿蛋白和肾小球滤过率是慢性肾脏病两个最重要的指标,肾小球滤过率还是评估肾功能和进行肾脏病分期的核心指标。根据肾小球滤过率,慢性肾脏病分成5期。见图。


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二、常用降糖药的分类

1、双胍类

【代表药物】

二甲双胍。二甲双胍实在是太优秀了,一个药便自成一体。

【作用机理】

不影响胰岛素的分泌,对正常人没有作用,对2型糖尿病人降血糖作用明显,不引起低血糖。是糖尿病治疗的基石和首选用药。

  • 促进肌肉、脂肪等外周组织摄取葡萄糖;

  • 抑制蛋白质、脂肪转化成葡萄糖(糖异生);

  • 抑制肝脏内的肝糖原输出的血液中;

  • 延迟葡萄糖在肠道内的吸收;

  • 增加胰岛素受体的敏感性,减低胰岛素抵抗。

【肾功能的影响】

二甲双胍不经肝脏代谢,直接以原形经肾脏排泄。慢性肾衰竭患者,在某些情况下比如严重感染时,二甲双胍易诱发乳酸酸中毒。所以,GFR < 60 ml/min的患者减量使用;GFR < 45 ml/min的患者不建议使用;GFR < 30 ml/min的患者禁用。

2、磺脲类促胰岛素分泌剂

【代表药物】

第一代已被淘汰;

第二代:格列吡嗪(美吡达),格列齐特(达美康),格列本脲(优降糖),格列喹酮(糖适平等);

第三代:格列美脲(亚莫利)。

【作用机理】

  • 促进胰岛素分泌;

  • 增强胰岛素与其受体结合。

【肾功能的影响】

起效较慢,作用维持时间长,特别容易发生低血糖。

格列本脲只能用于GFR≥60ml/min的患者;格列美脲可用于GFR≥30ml/min的患者时,但应从小剂量开始;格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮用于GFR ≥ 30ml/min的患者无需调整剂量。

3、格列奈类促分泌剂

【代表药物】

瑞格列奈(诺和龙),那格列奈(唐力)

【作用机理】

促进胰岛素分泌,起效快,维持时间短,被称为餐时血糖调节剂,主要用于降低餐后血糖。相比磺脲类促分泌剂,低血糖发生率低。

【肾功能的影响】

格列奈类促分泌剂主要经肝脏代谢,仅<8%经肾脏排泄,因此可用于所有的慢性肾脏病患者包括重度肾衰、透析和肾脏移植者,均无需调整剂量。

4α-糖苷酶抑制剂

【代表药物】

阿卡波糖(拜唐苹)、伏格列波糖(倍欣)

【作用机理】

大米、小麦等食物中的碳水化合物(也称作糖)是多糖,食入后在肠道内必须分解成葡萄糖才能被吸收,α-糖苷酶(淀粉酶、麦芽糖酶、蔗糖酶等)参与了食物的分解。α-糖苷酶抑制剂通过抑制α-糖苷酶的活性,使多糖无法分解吸收而降低餐后血糖。单独使用不引起低血糖。

【肾功能的影响】

在肠道发挥作用,药物很少吸收入血。但随着肾功能的降低,阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加。因此,GFR<30ml/min的患者禁用。

5、胰岛素增敏剂

【代表药物】

罗格列酮(文迪雅)、吡格列酮(艾可拓)。

【作用机理】

增强胰岛素受体对胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗。有心衰的风险,尤其是文迪雅更明显,而且二甲双胍也有胰岛素的增敏作用,完全可以取代之。所以,本类药的使用率逐渐下降。

【肾功能的影响】

经过肝脏代谢,所以肾功能减退患者无需调整剂量。

6DPP-4抑制剂(列汀类降糖药)

【代表药物】

西格列汀(捷诺维)、维格列汀(佳维乐)、沙格列汀(安立泽)、阿格列汀(尼欣那)和利格列汀(欧唐宁),号称五朵金花

【作用机理】

进食后肠道分泌一种激素叫肠促胰素(GLP-1),肠促胰素可以促进胰岛素的分泌,但肠促胰素很快被一种酶叫DPP-4分解掉而失效。本类药物抑制DPP-4的活性,增加肠促胰素刺激胰岛素的活性而达到降糖目的。

【肾功能的影响】

  • 利格列汀可用于所有的慢性肾脏病患者;

  • 西格列汀用于GFR>50 ml/min的患者时,无需调整剂量;GFR<50 ml/min时应减量;

  • 沙格列汀和维格列汀不推荐用于GFR<60ml/min的患者。

7GLP-1类似物

【代表药物】

利拉鲁肽和艾塞那肽。

【作用机理】

研究发现,口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显高于静脉注射,这种额外的效应被称为肠促胰素效应。肠促胰素是人体内一种肠道分泌的激素,在进食后,该类激素可促进胰岛素分泌,发挥降糖作用。GLP-1类似物即使模拟这种激素。

【肾功能的影响】

  • 利拉鲁肽也仅可用于GFR≥60ml/min的患者,不推荐用于重度肾功能减退患者;

  • 艾塞那肽经肾脏排泄,GFR<30ml/min时不推荐使用。

7SGLT-2(钠-葡萄糖协同转运蛋白2)抑制剂(列净类)

【代表药物】

达格列净(安达唐)、恩格列净(欧唐静)和卡格列净(怡可安)。

【作用机理】

是最新的一类降糖药,刚进入中国市场。正常情况下,血液中的少量的糖通过肾小球滤过,然后肾小管又回吸收,所以尿中没有糖。本类药可以抑制肾小管对葡萄糖的回吸收,加速糖从尿中的排泄。降糖作用非常显著,而且不发生低血糖,且有利尿、降压、减重和心血管、肾脏保护作用。

【肾功能影响】

  • 卡格列净、恩格列净,GFR<45 ml/min时应避免使用;

  • 达格列净在GFR<60 ml/min时应避免使用。

三、糖尿病合并慢性肾脏病降糖药的选择

糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药的选药原则是,在有效降糖的同时,不增加低血糖发生的风险,同时避免诱发乳酸酸中毒或增加心力衰竭风险。

在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖,确保随机血糖>5.0 mmol/L,以避免低血糖的发生。此外,应放宽对糖尿病合并慢性肾脏病患者的降糖目标,比如糖化血红蛋白(HbA1c)可适当放宽控制在7.0%~9.0%

1、二甲双胍:降糖治疗的基础用药,有部分的心血管保护作用,所有的降糖方案都应该以二甲双胍为基础制定。二甲双胍价格低廉,是性价比最高的降糖药,所以,只要没有禁忌症,就应该首选二甲双胍。

2、磺脲类促分泌剂:价格低廉,但低血糖发生率高,而且有潜在的心衰风险,所以糖尿病合并慢性肾脏病尽量避免使用。

3、格列奈类促分泌剂:价格适中,降糖作用明显,不经过肾脏排泄,掌握好剂量低血糖发生率并不高,糖尿病合并慢性肾脏病推荐使用。

4α-糖苷酶抑制剂:价格适中,安全有效,和二甲双胍一样是一线降糖药,糖尿病合并慢性肾脏病推荐使用。

5、胰岛素增敏剂:价格不低,有潜在的心衰风险,建议糖尿病合并慢性肾脏病尽量避免使用。

6、列汀类降糖药:价格普遍较高,降糖作用和安全性均可,和二甲双胍一样是一线降糖药,有条件的糖尿病合并慢性肾脏病患者可以使用。

7GLP-1类似物:价格高,注射给药不方便,但有减重和心血管保护作用,有条件的糖尿病合并慢性肾脏病可以使用。

8、列净类降糖药:价格高,而且没有纳入医保,自费使用。但每天口服一次,服用方便,降糖效果好,同时有减重、心血管保护和肾脏保护作用。有条件的糖尿病合并慢性肾脏病可以使用,如果经济富足,建议首选使用。

9、胰岛素:以上均为非胰岛素类口服降糖药,最后说说胰岛素。胰岛素的价格不低,而且注射给药,携带和使用都不方便,易发生低血糖和外周组织水肿,长期使用体重增加等,并没有心肾保护作用。但是,胰岛素适用于1型糖尿病、有急性并发症、严重合并症或口服降糖药物疗效不佳者,以及某些特殊情况比如妊娠糖尿病、严重营养不良等。肾功能受损者胰岛素的排泄减少,故GFR<60 ml/min者胰岛素用量需减少。