补钙：选择阿法骨化醇与骨化三醇的问题

患者咨询

咨询1　一位65岁的老年女性，因为骨质疏松而一直在补钙，来到诊室咨询笔者：“服用钙尔奇D还需要补骨化三醇吗？”

咨询2　一位61岁女性骨质疏松症患者，问：“补钙是不是一定要合用骨化三醇和碳酸钙？不用骨化三醇而用普通的鱼肝油可以吗？”

药师答疑

骨质疏松的患者都知道，补钙必须合用维生素D或者骨化三醇或者阿法骨化醇，那么维生素D和骨化三醇、阿法骨化醇有什么关系和区别吗？

食物或钙片(如碳酸钙和葡萄糖酸钙)中的钙在肠道中被吸收时，必须有一个帮手——骨化三醇，学名叫1,25-二羟维生素D3。它是由维生素D在体内经过肝脏和肾脏2次活化后形成的。小肠对钙的吸收是一个耗费“物力”(需要钙结合蛋白)和“财力”(消耗能量ATP)的主动过程。

骨化三醇通过与肠壁细胞内的接应者(胞质受体)“接洽”后，可促进肠壁细胞大量合成“钙搬运工”——钙结合蛋白。钙结合蛋白可以促进肠细胞对钙的吸收和转运。

食物中的维生素D是与脂肪一起吸收的，吸收的维生素D被转运到肝脏中，在肝脏的化工厂(微粒体)中发生25位的羟基化作用，形成25-羟维生素D3。然后，25-羟维生素D3在肾脏的化工厂(线粒体)中再次被转变为1,25-二羟维生素D3，就是大家熟知的骨化三醇。

如果肝脏功能衰竭导致工厂停产，就无法使维生素D发生25位羟基化；同样，对于严重肾衰竭，特别是长期接受血液透析的患者，肾脏的化工厂也不能工作，无法使25-羟维生素D3发生1位羟基化，导致内源性骨化三醇的合成明显减少甚至完全停止。

阿法骨化醇是维生素D3发生1位羟基化后的产物，学名1-(OH)-维生素D3。阿法骨化醇适合于肾功能不全但是肝功能正常的患者。如果患者肝功能衰竭，则服用阿法骨化醇是无效的，必须使用有直接活性的骨化三醇。

值得注意的是，人体皮肤储存着从胆固醇转化来的7-脱氢胆固醇，这种物质在日光(主要是紫外线)的照射后，可以转变为维生素D3。

综上所述，对于咨询1：肝肾功能正常的患者，服用维生素D后，机体就可以转化为内源性的骨化三醇。因此，该患者服用钙尔奇D(碳酸钙+维生素D3)时不必补充骨化三醇。如果补充外源性的骨化三醇，要注意骨化三醇过量而出现高钙血症。

对于第2个咨询问题，鱼肝油中含有的维生素D也可以经过肝肾代谢活化，最终转变为骨化三醇。当然，对于肾功能衰竭且长期透析的患者，则需要额外补充阿法骨化醇，或直接有活性的骨化三醇。

延伸阅读

骨质疏松患者在补充维生素D、维生素D3、阿法骨化醇或骨化三醇时，一定要有足够的饮食钙，或同时补充钙片。

肝肾功能正常的患者，补充普通维生素D(或鱼肝油)就可以，无须直接补充骨化三醇或阿法骨化醇。

如果患者肾功能衰竭或长期接受血液透析，则必须直接补充骨化三醇或阿法骨化醇，一方面促进钙的吸收，另一方面也可降低血磷及甲状旁腺激素。

服用骨化三醇或阿法骨化醇时，要按医嘱定期监测血钙。

预防和治疗骨质疏松，适度的日光照射和户外活动是必需的。日光照射可以将皮肤中的固醇转化为维生素D3，而适度的户外活动，重力作用下能促进骨钙的吸收，减少骨钙的流失。

一个最典型的例子就是航天员，在进入太空前，身体都非常棒，但是在太空中滞留10 d后，骨钙就严重丢失，主要原因就是太空失重状态下，骨钙丢失严重，外加缺乏日光的照射。所以，航天员返回地球出仓时特别小心，都是用轮椅推行。