为什么用硝酸甘油,不给硝普钠?!

2018-10-11 10:21:40来源:医学界心血管频道作者:奔跑的阿托品

心力衰竭是常见的心血管疾病之一,也是很多心血管疾病的终末期表现。如果心力衰竭治疗及时、用药精当,治疗效果往往会事半功倍。相反,如果对于心力衰竭认识不足,对于病情把握不准确,治疗用药流于形式,忽视了具体病情需要具体分析的情况,那就并不能取得较好的临床疗效。


因此,对于心力衰竭治疗方面,除了明白病因病机以外,更要了解用药的细节


为什么给硝酸甘油?不给硝普钠



多年前,我在进修学习的时候,有天晚上和我的带教一块值班。虽然是带教,但是我们的年龄也差不多,因此我们无话不说,很多的时候也会共同探讨问题,解决不了会一块向二线请教。

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当晚,我们收治了1位70岁的老年女性,患者以“间断胸闷气短2年,加重2天”为主诉入院,入院后患者端坐位、呼吸急促、口唇发绀,听诊双肺满布湿罗音与哮鸣音,心率110次/分,心音低钝、可闻及舒张早期奔马律,双下肢中度凹陷性水肿。


考虑患者急性左心衰竭,立即给予患者吸氧、静推呋塞米、硝酸甘油静脉滴注,同时急查相关指标,约半个小时后,患者呼吸困难的症状有所缓解,呼吸频率也逐渐降低,我们都松了一口气,讨论起患者的治疗方案。


“刚才为什么给硝酸甘油?我觉得硝普钠也行,这两者之间有什么区别吗?


由于刚才抢救病人的紧张气氛,我把当时来不及询问的疑问说了出来。“有的时候用硝酸甘油,有的时候用硝普钠,我大概知道两者的药理作用,我也没有详细的查两者的不同,但是两者我看都有用。我们还是问问主任去吧,不然知其然,不知其所以然,这可不是医学的态度。”带教带着不好意思的表情说道。


见到了主任,汇报了病例,说明了自己的疑问,主任听后扬起手,准备“收拾”我们,然后说道:“你们两个,这样处理病人可不行,尤其是你(我的带教),学习不全面,理论欠扎实,在工作当中人云亦云万万要不得。”然后给我们讲述了两者的区别。


  • 硝酸酯类药物能够缓解肺瘀血的症状,同时不增加心肌的耗氧量;

  • 硝普钠可扩张动脉与静脉、起效快速,可用于心力衰竭急性发作,也可以用于治疗高血压危象,减轻心脏负荷、迅速缓解症状。


值得注意的是,在治疗急性冠脉综合征的时候,硝酸酯类要优于硝普钠。


因为当冠状动脉1个分支发生狭窄,为了满足机体的生理代谢需要,狭窄血管远端的阻力血管作为代偿性的,就会出现扩张的情况,这样就可以保证有效的血流量。


这时候,若给予患者强扩张血管的药物,那么正常的冠脉扩张,血流量出现增加,这时候狭窄的分支在此之前已经扩张了,因此缺血区的血流量就不再增加或者增加量甚少,这时候非缺血区血管的阻力就会比缺血区小,人体内血液重新分布就会从缺血区到达非缺血区,从而导致“冠脉窃血综合征”的出现。硝酸酯类药物较硝普钠而言,不会引起“冠脉窃血综合征”。


临床工作当中,有时候多问个为什么,多一点思考,可能会带来很大的进步,尤其是对于初学者和刚工作不久的医务工作者。有时候治疗心力衰竭,很多常用的药物的灵活使用,也能够起到意想不到的效果。


当时我接触到的另一位患者就带给了我同样的启示。


积极补钾,但血钾不升反降?!



患者老年男性,因为反复心衰多次来科里住院治疗,是科里的老病人。患者此次住院是因为受凉后胸闷气短加重,表现的也是典型的心衰表现,再询问病史和患者口服药物的时候,得知患者从上次出院后因查电解质钾低,一直口服氯化钾缓释片。入院后急查电解质,血钾3.0 mmol/L。翻看患者以前的病例,发现上次住院也是钾低,给予补钾后,出院时血钾已经恢复到4.0 mmol/L。


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询问患者最近的饮食情况、尿量多少等,患者说最近饮食一般,口服利尿药尿量偏多,考虑到患者摄入不足与排出过多同时存在,立即给予患者静脉补钾,同时口服氯化钾缓释片。心衰的治疗当中,利尿仍然不能放松,静脉给予呋塞米,同时口服螺内酯以保钾利尿。患者入院后尿量较多,双下肢的水肿也在逐渐消退,病人的症状得到了改善,正在我们为患者病情好转感到高兴时,复查电解质的结果又让我们陷入了焦虑,患者的血钾2.8 mmol/L


每天给予患者补钾,同时保钾利尿,患者的血钾不升反降。


立即向主任报告了这一结果,主任问道:“如何补的钾?”“静脉输入1.5 g bid,螺内酯20 mg qd”向主任报告了药物的给药剂量。


主任听完后,说:顽固性低钾需要考虑到醛固酮疾病等其他的疾病的影响,同时也要注意每日的补钾量与人体正常的排血量之间的关系可以尝试把螺内酯改成bid再进行观察。”令我们惊讶的是,2天后复查电解质,钾4.0 mmol/L!此后患者未在出现低钾情况,病情好转后出院。




很多时候对于细节的处理把握,往往能够反应临床医生的基础知识与实践经验的综合程度。医学成长是一个缓慢的过程,每当回忆起这些,都是我从医过程当中的财富。希望广大的医务工作者勤于思考,勇于质疑,不断钻研。