输液中那些“要命的事儿”

前言  

静脉输液治疗指通过静脉途径注入液体药物进行临床治疗、营养支持及输血治疗，是一项具有高度技术性和专业性的治疗方法。其已成为临床治疗与营养支持的重要手段，并扩展到家庭、护理机构、诊所及社区等。因其具有侵入性和风险性，容易发生不良事件和医疗纠纷。

空气栓塞

空气栓塞是输液过程中由于各种原因造成空气进入血液循环阻塞心血管，引起血液循环障碍的现象。少量空气进入时可被吸收，损害较小；大量空气进入时易阻塞肺动脉入口，可引起机体严重缺氧而死亡。

原因　①输液通路内空气未排尽；②输液各导管连接不紧密，有漏气；③茂菲滴管内液面过低或倒转；④加压输液时无人看护，液体输完后未及时更换药液或拔针。

临床表现　少量气体进入血液循环可无任何表现。大量空气进入血液循环可致心力衰竭，患者突然出现烦躁不安、胸部异常不适感或疼痛，随即发生呼吸困难、发绀，严重时可发生心搏骤停；听诊心前区闻及滴嗒声，甚至典型的收缩期粗糙样杂音；心电图呈现心肌缺血和肺源性心脏病的改变。

处理及预防

• 输液前认真检查输液通路，排尽输液导管内的空气。

• 输液过程中加强巡视，及时更换液体；输液完毕及时拔针；加压输液时专人看护。

• 发现输液通路内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，更换输液通路或排空残余气体；立即让患者取头低足高左侧卧位，通知医生进行抢救。

• 给予高流量吸氧，纠正缺氧状态。

• 严密观察病情变化，遵医嘱用药。

• 认真做好护理记录。

急性肺水肿

急性肺水肿是由于输液速度过快、短时间内输入过多液体，致循环血容量急剧增加，引起肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱而影响气体交换的临床综合征。

原因　①输液速度过快或短时间内输入过多液体；②患者心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。

临床表现　患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽，咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液从口、鼻涌出；烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓。听诊可闻及肺部布满湿啰音及哮鸣音，心率快且节律不齐。

处理及预防

• 立即停止输液或减慢滴速，并通知医生，进行紧急处理。

• 给予高流量吸氧，并用20%～30%酒精湿化，以提高肺泡内氧分压，减小肺泡张力，改善低氧血症。严重缺氧者可用面罩加压给氧，必要时行气管内插管和机械通气。

• 严密监测生命体征，老人、儿童、心肺功能不良的患者尤其要注意滴注速度和输液量。

• 减轻心脏负荷：病情允许时，使患者取端坐位，双腿下垂，必要时进行四肢轮扎。

• 遵医嘱给予镇静、平喘、利尿、扩血管和强心药物，必要时给予机械通气。

• 安慰患者，解除患者的紧张情绪。

• 做好护理记录。

过敏反应

静脉输液过敏反应是指已免疫的机体再次接受相同物质的刺激时所发生的反应。过敏反应发作迅速、反应强烈、消退较快，有明显的遗传倾向和个体差异，严重者发生过敏性休克而死亡。

原因　药物作为抗原进入机体后，产生特异性抗体，使T淋巴细胞致敏，当再次应用该类药物时，抗原抗体在致敏淋巴细胞上相互作用，导致细胞破裂，释放组胺、白三烯、缓激肽等血管活性物质，使平滑肌收缩、毛细血管扩张、通透性增加，从而产生荨麻疹、哮喘、喉头水肿、休克等一系列过敏反应的临床表现。

过敏反应的发生与用药者的体质有关，一旦患者对该药物过敏，即使很小剂量也可发生过敏反应。

临床表现

过敏性休克　属于Ⅰ型变态反应。多在用药后5～20 min内发生，有的用药后即可发生，也可发生于药物皮肤过敏试验的过程中。

呼吸系统症状　由于喉头水肿、支气管痉挛和肺水肿，患者出现胸闷、气促、哮喘、呼吸困难伴濒危感。

循环系统症状　周围血管扩张导致有效循环血量锐减，患者出现面色苍白、出冷汗、发绀、脉细弱、血压下降等循环衰竭症状。

中枢神经系统症状　由脑组织缺氧所致，表现为头晕、眼花、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。

血清病型反应　属于Ⅲ型变态反应。一般用药后7～12 d出现症状，临床表现与血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等表现。预后良好，停药后多能自行缓解，必要时可用抗组胺类药。

各器官或组织的过敏反应　皮肤过敏反应：主要有瘙痒、荨麻疹，严重者发生剥脱性皮炎。呼吸道过敏反应：引起哮喘或诱发原有哮喘发作。消化系统过敏反应：引起过敏性紫癜，以腹痛和便血为主要症状。

紧急处理

• 立即停药，保留输液通道，更换输液器，报告医生，出现过敏性休克应就地平卧，立即进行抢救。

• 立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1 mg(小儿酌减)，如症状不缓解，可每隔30 min重复用药，直至脱离危险。

• 给予氧气吸入，必要时行气管插管或气管切开及机械通气。

• 迅速建立≥2条静脉通道，补充血容量，遵医嘱应用升压药、呼吸兴奋剂、抗组胺及皮质激素类药物以维持血压、呼吸，解除支气管痉挛。

• 发生心脏骤停者，立即进行心肺复苏等抢救措施。

• 密切观察患者的意识、生命体征、尿量及病情变化，做好抢救记录。

预防措施

• 用药前详细询问过敏史、用药史和家族史。

• 有青霉素过敏史者禁止做过敏试验，对有其他药物过敏史者或变态反应疾病者应慎重。

• 药物过敏试验结果为可疑阳性，应做对照试验，确定皮试阴性后方可用药，用药过程中严密观察病情变化。

• 在药物过敏试验和用药过程中，严密观察有无过敏反应，尤其是首次注射易致敏的药物者。

• 药液现配现用：药物配制后放置时间过长，导致药物效价降低，被污染机会增加，还可分解产生各种致敏物质引起过敏反应。

• 不宜空腹进行药敏试验或药物注射：个别患者因空腹晕针、疼痛刺激等，产生头晕、眼花、出冷汗、面色苍白、恶心等反应，易与过敏反应相混淆。

• 准备急救药物和设备：药敏试验和注射易过敏的药物时，应备好急救药物和设备，如盐酸肾上腺素注射液、地塞米松、氧气等，以防万一。

发热反应

发热是输液最常见的并发症，引起发热反应的原因主要为输入致热物质(致热原、死菌、游离的菌体蛋白、药物成分不纯等)、输入的溶液或药物制品不纯、消毒保存不良、输液器表面附着硫化物、输液过程未能严格执行无菌操作等。

临床表现　多发生在输液后数分钟至1 h。表现为发冷、寒战和高热。轻者体温在38℃左右；严重者起初寒战，继之高热，体温可达41℃，并伴有头痛、恶心、呕吐、呼吸困难、血压下降、烦躁不安、昏迷甚至危及生命。

处理及预防

输液前认真检查药液及输液装置质量，更换输液通路各部件。低热患者减慢输液速度，通知医生；高热患者，给予物理降温，遵医嘱给予抗过敏药物及激素治疗。密切观察患者病情变化并记录。保留输液器和药液，患者或家属有异议时，按相关程序封存液体及输液器具，必要时送检。报告药剂科、感染办、护理部。

静脉炎

原因　由于长期输注高浓度、刺激性较强的药液，破坏了细胞的渗透平衡，影响了血管内膜的正常代谢功能，使静脉壁的通透性增高，组织细胞严重脱水、坏死等导致静脉炎发生。

静脉内放置刺激性大的导管时间过长或长时间在同一部位输液，引起局部静脉壁发生化学炎性反应。

无菌技术不严，导致局部静脉感染。

临床症状　沿静脉走向出现条索状红线，局部发红、疼痛、灼热、肢体肿胀，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

处理及预防

刺激性强的药液输注前应充分稀释。更换输液部位，患肢抬高制动，局部用50%硫酸镁溶液湿敷，也可用中药(如意金黄散)局部外敷。给予水胶体敷料覆盖，促进局部炎症吸收。理疗。

液体渗漏

液体渗漏包括渗出和外渗。渗出是指非腐蚀性药液进入周围组织；外渗是指腐蚀性药液进入周围组织。

原因

针头或留置导管脱出　由于患者过度活动、针头固定不当、针头或肢体放置位置不当等使针头脱出或针尖穿透血管壁，使药液进入血管外组织而引起。

血管因素　老年人、糖尿病、动脉硬化等患者，由于血管壁弹性降低、管腔狭窄、静脉回流减慢等，导致静脉内压力增高，易导致液体渗漏。

药物因素　长期输入高渗液体、碱性液体、血管活性药物或化疗药物等，使血管渗透压、血管内膜及血管局部的酸碱平衡失调，血管弹性降低，脆性增加而导致渗漏发生。

临床表现　因渗漏的药液性质和种类不同，临床表现存在差异。

一般药液渗漏　局部组织肿胀、苍白、疼痛、输液速度减慢等。

高渗液、碱性液或细胞毒性液等刺激性强的药物渗漏　局部出现红斑、水疱、焦痂、溃疡或严重的组织坏死。

处理措施

• 发生液体渗漏时，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺。

• 报告医生、护士长，遵医嘱给予局部处理(利多卡因+地塞米松局部封闭)。

• 抬高患肢以减轻水肿，可局部冷敷或热敷20 min，促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。

• 根据患者年龄、病情及药物性质，调节输液速度，防止药物漏出，有计划地更换输液部位，保护静脉。

• 观察、记录局部皮肤情况。

• 如有严重的局部组织损伤或坏死，可考虑局部切除或整形外科治疗。

预防措施

• 静脉输注药物前充分了解药物的性质及使用方法。

• 充分稀释，以免药物浓度过高。

• 刺激性强的发疱性药物，尽量选择中心静脉通路给药(锁骨下静脉、颈内静脉等)。

• 如需使用多种药物，应先输注非发疱性的药物，2种药物之间以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道。输注完毕，应以适量生理盐水冲洗血管后再拔针。

• 上腔静脉综合征患者应避免在上肢静脉给药。

• 腋窝手术及乳癌根治术后患者，避免选择患肢及手术侧肢体静脉给药。

静脉输注抗生素的注意事项

青霉素类抗生素

• 无论采取何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，须先做青霉素皮肤过敏试验，阳性者禁用。

• 一旦发生过敏性休克，必须就地抢救，遵从过敏性休克的抢救原则。
  

• 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉素脑病)，老年人和肾功能减退者易出现。
  

• 钾盐如需静脉滴注，应注意体内的血钾浓度和输液的钾含量，并注意滴注速度不可太快。
  

• 青霉素类抗生素在碱性溶液中易失活，宜现配现用。
  

头孢菌素类抗生素

• 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。

• 用药前必须详细询问有无对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。
  

• 在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救。
  

• 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。
  

• 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。本药亦可引起双硫仑样反应，用药期间及治疗结束后＜72 h应避免摄入含酒精饮料。
  

• 多数头孢类药物与氨基糖苷类合用，如用同一注射器可致沉淀或效价降低；与强效利尿药合用，可致肾损害。
  

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

• 用药前应详细询问药物过敏史并行青霉素过敏试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性者禁用。

• 应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药。一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。
  

• 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿，哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。
  

• 阿莫西林/克拉维酸稀释后溶液的稳定性为3～4 h，溶解后尽快使用。
  

氨基糖苷类抗菌药物

• 对氨基糖苷类过敏者禁用。

• 氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐)，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。
  

• 新生儿、婴幼儿、老年人及妊娠期患者应避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。
  

喹诺酮类抗菌药物

• 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。

• ＜18岁未成年患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物。
  

• 本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。
  

• 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。
  

• 使用司氟沙星的患者在用药期间应尽量避免晒太阳，出现光过敏现象应立即停药，光过敏患者慎用或禁用。
  

静脉输液治疗的注意事项

严格遵守用药原则　原则上能口服不注射，能肌内注射不静脉注射。

尽量采用序贯疗法　病情危急时采用静脉给药方法；病情缓解后立即改用口服药物序贯治疗(指抗菌药物由静脉给药转变为口服给药，而其疗效不变的一种给药方法)。

规范操作规程　遵守无菌操作原则及查对制度，严格遵守操作规程，减少处置和操作引起的药物不良事件。

输液中密切观察病情变化　注意观察患者对输液治疗的反应，做好输液反应的应急准备。

注意药物配伍禁忌　对于某些特殊药物及刺激性强的药物，应在确定针头已进入血管内时再加药，并注意防范和观察药物配伍禁忌。

合理使用静脉　对于需要长期输液者，应注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始。

掌握静脉输液治疗原则

• 根据治疗原则、病情需要及药物特点有计划地安排输液顺序，使其尽快达到治疗效果。

• 合理控制输液总量及速度。

• 健全医院输液相关制度及操作流程，严格遵守用药原则，加强输液器具管理，严格准入制度，提供标准化护理和最佳实践的专业输液治疗团队，培训护士熟知输液实践标准，提高安全意识。

• 静脉输液前要全面告知，必要时请患者签字。

• 全面评估患者的生命体征及一般状况，严格遵守操作规程及无菌原则。

• 完善护理记录，制订巡视计划，做好健康教育，降低与输液治疗相关疾病的发病率和死亡率。