常用降压药的应用及联合用药

利尿剂

1、降压作用机制：

促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。

2、适宜人群及益处：

轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。可作无其他并发症的高血压患者的一线治疗药，逐渐加量达到治疗作用。

3、禁忌人群：

高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L。

4、副作用：

水电解质紊乱；低钾血症（保钾利尿可致高钾）；螺内酯类雌激素样作用。

5、临床常用品：

氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米、阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯

6、联合用药：

ACEI/ARB/CCB可联用，忌β受体阻滞剂联用；收缩性心衰患者可考虑利尿剂+ACEI/ARB。

7、联合意义：

转换酶抑制剂或ARB与小剂量利尿剂两者合用，可明显增强降压作用。

降压疗效互补：ACEI/ARB抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，利尿剂减少血容量利尿剂可以延长ACEI/ARB作用时间，使降压更平稳；

不良反应抵消：利尿剂引起的低钾，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，胰岛素抵抗，糖耐量异常，血尿酸升高可被ACEI/ARB抵消。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

1、降压作用机制：

ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。

2、适宜人群及益处：

肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

3、禁忌人群：

高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。

4、副作用：

咳嗽、血管性水肿、高血钾（尤肾功能补全、联合非类固醇类抗炎药和保钾利尿剂）；急性肾功能不全（双侧肾动脉狭窄）。

5、临床常用品：

卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利、培哚普利

6、联合用药：

与CCB（钙离子拮抗剂）联合

7、联合意义：

转换酶抑制剂或ARB与钙拮抗剂，通过各自不同的作用环节，使外周阻力下降，增加降压效果。

降压协同作用：两者都使总外周血管阻力减小。

不良反应抵消：CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消。

其它方面的作：ACEI/ARB可抑制心肌重构，保护肾功能，减少蛋白尿，CCB有抗心绞痛的作用，对血糖和脂质代谢无不良影响。

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

1、降压作用机制：

ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。

2、适宜人群及益处：

肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

3、禁忌人群：

高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。

4、副作用：

血管性水肿、高血钾（尤肾功能补全、联合非类固醇类抗炎药和保钾利尿剂）；急性肾功能不全（双侧肾动脉狭窄）干咳副作用发生率低。

5、临床常用品：

缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦

6、联合用药：

与CCB（钙离子拮抗剂）联合

7、联合意义：

转换酶抑制剂或ARB与钙拮抗剂，通过各自不同的作用环节，使外周阻力下降，增加降压效果。

降压协同作用：两者都使总外周血管阻力减小。

不良反应抵消：CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消。

其它方面的作：ACEI/ARB可抑制心肌重构，保护肾功能，减少蛋白尿，CCB有抗心绞痛的作用，对血糖和脂质代谢无不良影响。

β受体阻滞剂

1、降压作用机制：

主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。

2、适宜人群及益处：

用于轻中度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。《美国高血压指南》将其作为二线药物推荐，但前列腺肥大和冠心病患者也可考虑使用。任何原因所致有蛋白尿慢性肾功能不全患者可用。

3、禁忌人群：

用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂代谢综症或糖尿病高位者；哮喘、心动过缓者。

4、副作用：

常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。

少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。

5、临床常用品：

倍他乐克、心得安、富马酸比索洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛

6、联合用药：

可与CCB联合用药

7、联合意义：

钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，可增加降压效果，减少各自的副作用。β受体阻滞剂能消除钙拮抗剂引起的心率加快、心输出量增加的副作用；钙拮抗剂可消除β受体阻滞剂轻度增加外周阻力的作用。抗心绞痛作用增强

钙通道阻滞剂（CCB）

1、降压作用机制：

主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。

2、适宜人群及益处：

适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强。对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。

3、副作用：

增加心率，面部潮红，体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）；

头痛：用药时间长会消失，否则停药；

便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀。

4、临床常用品：

硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、尼莫地平、尼群地平、左旋氨氯地平

5、联合用药：

可与ACEI/ARB联合实现血流动力学互补，还可增加二者对代谢异常的改善作用，可降低心血管疾病和肾脏疾病风险，对致死性和非致死性卒中具有保护作用。

6、联合意义：

转换酶抑制剂或ARB与钙拮抗剂，通过各自不同的作用环节，使外周阻力下降，增加降压效果。

降压协同作用：两者都使总外周血管阻力减小；

不良反应抵消：CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消；

其它方面的作：ACEI/ARB可抑制心肌重构，保护肾功能，减少蛋白尿，CCB有抗心绞痛的作用，对血糖和脂质代谢无不良影响。

注

其他疾病治疗药与降压药之间也会产生相互影响。当老年人存在肾功能不全时，须经肾脏排泄的药物用量不当就可能蓄积，从而改变药物作用。

第一阶梯为利尿剂、β－受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂这四类降压药中的任意一种。利尿剂常用双氢克尿塞，β－受体阻滞剂常用心得安、倍他乐克，钙离子拮抗剂常用硝苯啶、尼群地平，血管紧张素转换酶抑制剂常用开搏通、依那普利。

第二阶梯为两药联合应用，如利尿剂加第一阶段另三类药中的任意一种，或增加首选药物的剂量。

第三阶梯为三药联合使用，即在两药联合使用基础上再加另两类药中的一种。

第四阶梯在进一步检查基础上调整治疗方案，采用三种或四种药联合使用。

硝苯啶、异搏定、开搏通、哌唑嗪等降压药，可消退早期左心室肥厚。双氢克尿塞与甲基多巴、开搏通合用，可能有助于减轻左心室肥厚。

近年来以硝苯啶为代表的钙离子拮抗剂和以开搏通为代表的血管紧张素转换酶抑制剂有很大发展，可扩张外周血管，减轻心脏负担，不收缩肾血管，不影响肾血流量，对血脂、血糖无不利影响，因此已被列为首选降压药物。

最近发现，血管紧张素转换酶抑制剂洛丁新(苯那普利)可以减缓高血压引起的肾损害，减少尿蛋白，保护肾功能，改善糖耐量，对高血压伴有肾损害、高血压合并糖尿病的患者尤为适宜。

50岁以下心、肾功能正常者，可选用利尿剂，如双氢克尿塞，每次25毫克，每日1～2次。此药被推荐为第一阶梯药物，其降压原理是通过利尿减少血容量和心排血量，起到降压作用。

年龄较大、心率较慢、心功能不全的患者，可选用硝苯啶，每次10～20毫克，每日2～3次。

年龄较轻、心率较快、有心律不齐、无心功能不全或传导阻滞者，可选用异搏定，每次40～80毫克，每日2～3次。该类药物通过阻止钙离子进入心肌围阻力降低，而兼有降压和抗心绞痛作用。和血管平滑肌内，使平滑肌松弛，周围阻力降低，而兼有降压和抗心绞痛作用。

轻、中、重各型高血压，尤其是单纯收缩期高血压合并心动过速者，可选用β-受体阻滞剂，如心得安，每次10毫克，每日2～3次。这类药物通过阻滞β-受体减慢心率、抑制心肌收缩力和肾素分泌，并可进入中枢神经系统而产生降压作用。

较顽固的高血压且伴有心、脑、肾并发症的患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂，如开搏通，每次12.5～25毫克，每日2～3次。这类药物可减少血管收缩物质——血管紧张素Ⅱ的生成，并拮抗某些增高血压的因素，对肾素增高所致的高血压有明显的降压效果。

合并糖尿病的患者，可选用硝苯啶、哌唑嗪、开搏通。这些药物均可提高人体对胰岛素的敏感性，具有改善糖代谢的作用，是治疗高血压合并糖尿病较为理想的药物。

合并支气管哮喘的患者，可选用硝苯啶、可乐定或开搏通。禁用β-受体阻滞剂，以防加重患者呼吸困难。