高血压前期的社区管理策略

2018/4/23 14:38:50来源:中国社区医师杂志作者:徐志杰,姚弥

许多人在社区医院体检时测得的血压值没有达到140/90 mmHg,但有经验的社区医生仍然会嘱咐道:血压有些偏高,建议定期关注血压,避免不良生活方式。明明血压正常,身体也没有任何不适的症状,为什么有的医生仍然不放心呢?

 

原来,高血压和糖尿病一样,在发展为真正的疾病之前有一段“过渡期”,称之为“高血压前期”。

 

这一概念首次见于2003年美国高血压预防、检测评估与治疗全国联合委员会第7次报告(JNC-7)。


高血压前期是指经过至少两次门诊的至少两次坐姿血压测量,观察到的收缩压水平在120-139 mmHg或收缩压水平在80-89 mmHg。如果收缩压和舒张压不同时在这两个范畴内,则按两个血压中的较高值来计。

 

高血压前期的概念在国外已经取代了此前临床上的“正常高值血压”(130-139/85-89 mmHg)和“高于理想血压值”(120-129/80-84 mmHg)的界定。

 

高血压前期目前在我国已经十分的普遍,由于社区医生可以通过筛查的方式早期发现高血压前期患者,及时采用以非药物治疗为主的干预措施,并保持定期的跟踪随访,提供综合全面的全科医疗服务,故社区医生在高血压前期的管理中扮演着重要的角色。

 

因此,笔者通过本文介绍高血压前期的流行病学现状及危险因素、治疗方法、为如何实施好管理策略提出建议,以供社区医生学习。

 

流行病学调查结果

 

根据第三次美国国家健康与营养调查(MHANES-III)的结果,高血压前期的人群患病率为31%,不同人种之间无明显差异,且女性较男性高血压前期患病率低。高血压前期与超重和肥胖密切相关,如果肥胖率持续上升,则高血压前期患者数量会越来越多。

 

调查发现年龄超过60岁者较年幼者的高血压前期患病率低,不过这可能是因为多数年长者已经进展到了高血压的阶段。类似于血脂异常和肥胖,高血压前期也是众多心血管疾病危险因素中的一种,而事实上大约有85%的高血压前期患者自身还合并有其他疾病危险因素。

 

高血压前期会像高血压那样,随着时间的推移而变得逐渐严重。据统计,有19%的高血压前期患者在4年内进展为高血压,血压值越高,年龄越大,则进展速度越快。

 

比如,高血压前期患者中血压较高者4年内进展为高血压的比例为43%,而血压较低者的比例则为20%,血压正常者的比例仅为10%;再比如,高血压前期患者中年龄为65岁者4年内进展为高血压的比例为42%,而35~64岁者的比例仅为27%。

 

有学者推测认为,高血压前期可能只会进展为高血压1级,但也有17%的血压较高的高血压前期患者在4年内进展到了高血压2级。由此可见,高血压前期患者每年坚持监测血压并及早采取改善措施是十分有必要的。

 

高血压前期的危害

 

心血管疾病的发病风险随着血压的增高而上升,包括在此前公认的正常血压范围内。例如有统计表明,收缩压135 mmHg者冠心病及脑卒中死亡的风险是收缩压115 mmHg者的2倍;另有调查指出,高血压前期患者的死亡率较正常人增高了27%,而心血管疾病相关性死亡率增高了66%。

 

尽管高血压前期真正导致的绝对事件相对较少,但与高血压前期相关的疾病发病率、死亡率和医疗花费则不容小觑。据NHANES-I超过20年的随访模型估计,3.4%的住院、6.5%的家庭护理以及9.1%的死亡事件由高血压前期造成。

 

一般认为,高血压前期引发额外风险的机理与高血压相同。

 

众所周知,高血压前期与亚临床动脉粥样硬化相关,包括冠状动脉粥样硬化的增多和颈动脉和肱动脉内膜中层的增厚。


此外,高血压前期还和C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、同型半胱氨酸、氧化型低密度脂蛋白及其他炎症标志物的增多也有一定的关联。

 

高血压前期的非药物治疗

 

高血压前期的危害可通过降低血压来预防。因此,高血压前期的管理目标就是要将血压控制在正常水平,避免血压随年龄增长而上升,同时预防血压相关性心血管疾病事件。

 

虽然有许多证据表明高血压前期可以被有效治疗,但治疗取得的结果目前仍不明晰。大多数患者的管理方法包括非药物性干预来降低血压,而对于糖尿病患者或慢性肾脏疾病患者则必须加以药物治疗。

 

在非药物治疗方面,JNC-7推荐了5种高血压前期的非药物治疗方法,分别是降血压饮食、控制体重、减少钠盐摄入、定期运动和不过量饮酒。


每种治疗方法都已经被证明能在临床试验中显著降低血压,并且其中的大多数被认为有助于预防进展为高血压。

 

1.降血压饮食

 

降血压饮食国际上又称为DASH饮食(Dietary Approaches to Stop Hypertension),它基于流行病学和临床试验数据而设计,用于控制人体各类微量元素和大量元素的摄入,是全球医学界首次提出的最明确的降压饮食。

 

例如,DASH饮食中的水果和蔬菜富含钾和纤维素,乳制品富含钙和蛋白质,减去了总饱和脂肪较多的食物,同时又限制了肉食和甜食的摄入量。相比于普通饮食控制法,DASH饮食疗法对各类人群治疗高血压前期的疗效都为良好,无论是男性还是女性、老年还是中青年、黑人还是其他肤色的人种,其血压均呈显著下降。

 

整体上,约有62%的高血压前期受试者按DASH饮食成功地将血压降至正常,而许多患者在开始降血压饮食的两周左右就出现了明显的血压状况改善。

 

2.减轻体重

 

基础医学研究发现,肥胖患者血液中的升血压物质——血管紧张素明显增加,造成了肥胖者更容易罹患高血压病。大量临床试验数据都表明减轻体重对降低血压的有着显著的效果,即便体重尚未达到正常BMI范围内。

 

有统计指出,高血压前期患者的体重每减轻1 kg,其收缩压和舒张压会降低约1 mmHg。美国有一项大型临床试验表明,对成人高血压前期患者的采用行为减肥干预法6个月后,患者体重平均减轻2 kg,其收缩压也平均降低了3.7 mmHg,舒张压2.7 mmHg,总共帮助了42%的受试者避免进展为高血压。

 

《中国高血压防治指南2010》也明确指出,有效的体重控制能够降低血压水平,具体的减重措施主要以控制能量摄入和增加体力活动为主。应注意减重的速度不宜过快,通常每周减重幅度大约在0.5 kg~1 kg为宜。

 

3.减少钠盐摄入

 

流行病学调查发现,钠盐摄入与血压之间有着直接的相关性。

 

有大量的人群调查研究表明减少钠盐摄入可造成血压降低。一项容纳了多项随机临床试验的综合性回顾表明,高血压前期患者平均每日减少钠盐摄入76 mmol/L则可降低血压1.9/1.1 mmHg。

 

虽然减少钠盐摄入在普通人群中操作起来具有一定的难度,但有许多技巧可供借鉴。


例如,在烹调时利用酸、甜、辣、麻等其他辅料来调味,从而增加了咸味感却不增加盐用量;尽量少吃或不吃含盐多的食品,如咸肉、腊肉、咸鱼、咸菜和罐头等传统腌制品;在外就餐时,也应注意告知服务人员,制作食品时,尽量少加盐或酱油,以清淡饮食为主。

 

4.定期运动

 

适当的运动锻炼有助于促使人体气血通畅、控制体重、增强机体免疫力以及改善敏感性,从而有利于提高人体心血管调节能力,促进血压水平保持稳定。

 

高血压前期患者适合有氧运动。有氧运动是一种中低强度、有节奏、可持续时间较长的运动形式,比高强度的运动在降血压方面更加有效和安全。快走、慢跑、骑自行车、登山、太极拳等户外有氧运动均是较好选择。

 

不过高血压前期患者应当注意,在进行活动时需根据自己年龄、耐受度等条件对运动量进行适当增减,运动量以运动后次日感觉精力充沛、无明显不适感为宜,运动过程中要注意避免发生运动外伤。一般而言,每周进行4~5次、每次20~30分钟的有氧运动即可有效降低血压。

 

高血压前期的药物治疗

 

JNC-7报告中关于药物治疗的建议是,如果仅通过生活方式改变的办法没能将合并糖尿病或慢性肾脏病的高血压前期患者的血压降低至130/80 mmHg以下,则应对其采取药物治疗,一般首选ACEI类和ARB类降血压药。

 

报告在临床证据的基础上提出,一旦高血压前期患者血压进展,血压治疗的目标应放得更低。然而,药物治疗对合并糖尿病或慢性肾脏病的高血压前期患者的益处尚未确立,特别是相比于生活方式改变而言。

 

不过,鉴于人群中不良后果的高风险性和目前掌握的证据,对其使用药物也是有理可依的。当然,还是要始终强调非药物治疗在健康管理中的重要性。

 

值得一提的是,药物治疗给超过30%的患者带来了较为沉重的经济负担,另一方面它也带来了潜在的副作用和生化方面的不良改变,从而抵消了血压降低的益处。


或许最重要的是,盲目用药会掩盖血压升高的根本原因,即不良饮食习惯、超重或肥胖以及缺乏身体锻炼等可改善的行为。

 

社区管理实践

 

《中国高血压基层管理指南(2014年修订版)》作为基层医务工作者管理社区人群血压的指导办法,目前得到了医生们的广泛认可,并已经推广到了全国的健康管理目标中。

 

现如今,各类媒体和临床医生都在鼓励实施指南中的相关建议,因为该指南基于社区医疗实际,着重阐述了高血压病的预防和教育,对于高血压前期的管理同样有着重要的指导意义。


对于社区医生来说,其主要管理任务是向高血压前期患者提供相关建议,平时可利用现场讲座、健康教育板报、发放健康教育材料和社交媒体等途径宣传普及高血压前期防控知识,提高社区人群对疾病及其危险因素的认识,提高识别自身危险因素的能力,并养成良好的自我血压管理习惯,如每6个月至少测量血压1次等。

 

实践高血压前期管理策略的一个主要困难在于社区医生缺少提供行为矫正咨询服务的时间,相关训练也并不充足。不过,医生采用简短的动机咨询技巧对于患者的行为矫正可能是一种有效的刺激。

 

另一个阻碍在于对个体干预次数较为有限,且实际干预情况较大地受限于患者个人观念。如果训练有素的咨询师能够在积极参与和充分掌握行为认知理论的基础上长期与患者保持接触并提供干预,则行为矫正带来的血压改善是完全可以实现的。

 

目前,多数商业健康保险尚未将医生的咨询或行为干预服务纳入合同条款中,故现实中的管理仍缺乏动力。


指南中提倡了一种血压自我管理模式,它在专业人员的指导下,以社区居委会为单位组织或患者自发组织血压自我管理小组,学习健康知识和防治知识,交流经验,提高血压的管理效果。

 

总结

虽然目前对“高血压前期”这一提法仍存在着争议,但对高血压的早期预防确有重要指导意义。“高血压前期”的目的是将高血压的防线前移,最大限度地减少高血压及其心脑血管疾病的发生,起到提前警示的作用。

 

当前,高血压前期已经十分普遍,并有进一步增多的趋势。高血压前期给人们带来了更多的心血管疾病风险,也容易进展为临床上的高血压病。


在治疗策略上,一般以非药物治疗的生活方式干预为主,部分高危人群,如糖尿病和慢性肾脏病患者需要加以抗高血压药物的辅助。


这些治疗手段都可有效降低血压并预防高血压病,而做好高血压前期的管理离不开患者本人、公共卫生部门、临床医生、医疗产业以及健康保险行业等多方面的共同努力。

作者:浙江大学医学院全科医学科    徐志杰    

            北京西城区新街口社区卫生服务中心    姚弥