高血压合并糖尿病的用药选择及注意事项

概 述

高血压和糖尿病合并存在对心脑血管的危害具有协同效应，高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高患者生活质量，延长寿命。

降压药的选择

高血压合并糖尿病患者的降压治疗需要长期平稳降压，改善血压昼夜节律，兼顾心、脑、肾等靶器官保护和对并发症的益处。

降压治疗的启动

药物推荐

药物使用注意事项

（1）2014 年美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会第8 次报告和2016 年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准均建议将血压控制为＜ 140/90 mmHg，若不过度增加治疗负担，病人能够耐受、年轻病人、有蛋白尿的病人和（或）伴有≥ 1 项动脉粥样硬化性心血管危险因素的病人，可将血压控制为＜ 130/80 mmHg。 

（2） 目前被推荐的联合用药方案包括：

 ① 普利类或沙坦类 ＋ 地平类（如贝那普利+苯磺酸（左旋）氨氯地平、缬沙坦+硝苯地平控释片、替米沙坦+非洛地平缓释片等）；

 ② 普利类或沙坦类 ＋ 噻嗪类利尿剂（如雷米普利+氢氯噻嗪片、氯沙坦+氢氯噻嗪片等）；

 ③ 地平类 ＋ 洛尔类或噻嗪类利尿剂（如硝苯地平控释片+富马酸比索洛尔、非洛地平控释片+氢氯噻嗪片等）；

 ④ 固定复方制剂（如缬沙坦氢氯噻嗪片、赖诺普利氢氯噻嗪片、缬沙坦氨氯地平片、贝那普利氨氯地平片、培哚普利吲达帕胺片等）。

其中①和②是优先推荐的联合方案，固定复方制剂可提高病人服药依从性。三种联合降压方案优选普利类或沙坦类＋ 地平类＋噻嗪类利尿剂自由组合【如贝那普利（或替米沙坦、氯沙坦等）+苯磺酸氨氯地平片（或非洛地平缓释片等）+吲达帕胺片（或氢氯噻嗪片）】，也可以一种单药+固定复方制剂，如缬沙坦氢氯噻嗪片+非洛地平缓释片（或苯磺酸氨氯地平等）。

（3）高血压合并糖尿病患者血压节律多为夜间血压不下降（非杓型）甚至反而升高（反杓型），即夜间高血压或清晨血压增高，建议选用长效降压药，必要时睡前服一种降压药有助于控制夜间血压，抑制清晨血压。

（4）如果应用普利类、沙坦类或噻嗪类利尿剂，应监测肾小球滤过率、血肌酐及血钾水平，若血肌酐水平＞ 265.2μmol/L ，宜选用地平类和呋塞米（速尿）或托拉塞米。

（5）不推荐普利类和沙坦类联合应用，因为对动脉粥样硬化性心血管病获得的益处没有增加，不良事件发生率却增加，包括高血钾、晕厥及肾功能不全。

（6）大剂量噻嗪类利尿剂或与洛尔类联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。合并高尿酸血症的患者应慎用，痛风患者应禁用利尿剂。

（7）糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间禁用普利类和沙坦类，因其可引起胎儿损伤。已知安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。也可考虑硝苯地平（包括普通片、缓释片及控释片），妊娠期间不推荐使用噻嗪类利尿剂，因为其减少孕妇血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。