高海拔地区小儿特大面积烧伤1例治疗体会

作者：张贺男，李毅，晁生武，张毅平，青海大学附属医院烧伤整形科

1 临床资料

患儿男，6 岁，回族，因“全身大面积开水烫伤7 d”为主诉入院，门诊以“热烧伤90%（II-I°80%）合并烧伤创面脓毒症"为诊断，于2013 年1 月07 日14:30 收住我科。入院诊断：淤热烧伤90%（III°80%）特殊部位：面、双手、会阴；于烧伤创面脓毒症。查体：体温T：39.0℃，P：130 次/min，R：30 次/min，BW：20 kg。

入院专科检查：面部烧伤5%，双手及腕部7%，双上肢10%，躯干27%，双下肢烧伤创面35%，双臀部5%，烧伤创面共计90%。创面污染重，烧伤创面基底大部分形成焦痂，棕褐色，质硬，无弹性，皮革样，痛觉消失，皮温低，四肢局部可见粗大树枝状血管栓塞。肢体肿胀明显，轻度口渴，腹胀明显，创缘炎症反应明显。四肢末梢血液循环差，手足皮温凉，尿少。

患儿入院后立即进行抢救，立即建立静脉通路补液治疗、予吸氧、心电监护、监测氧饱和度，记出入量。急查血、尿常规，生化分析，血气分析，凝血组合，予输液、输血浆治疗，纠正水电解质紊乱。患儿入院后持续高热，最高体温达40℃，食欲差，精神差，WBC 35×10⁹，创面及血液培养结果为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌，静滴敏感抗生素控制感染。创面前期以包扎为主，蚕食脱痂，部分肉芽形成后行手术植皮治疗，共计3 次手术，第一次植皮面积20%，第二、三次植皮面积18%，肘、膝关节取大张中厚皮片，其余创面取邮票皮植皮，经积极创面手术处理及全身营养支持等对症治疗，患儿病情逐渐趋于稳定，创面逐渐愈合，大关节部位活动性良好，外观瘢痕色素沉着，69 d 后创面完全愈合出院。

2 体会

2.1 应对脓毒血症及合理应用抗生素

青海地区地处青藏高原，高寒缺氧，气候干燥，地广人稀，交通不便，烧伤专业人员少，给小儿烧伤患者的救治带来了很多不便，特别是边远地区患者运送时间长，患儿烫伤后7 d 入院，抗休克治疗不及时，长途转运治疗防护不当，致使患儿入院前已有创面感染，分析烧伤合并脓毒血症的主要原因是由于烧伤创面大量坏死组织的持续存在导致创面感染、并发烧伤后营养不良、机体免疫功能降低等。

有研究表明烧伤合并脓毒血症的细菌主要以革兰阴性细菌居多，尤其是铜绿假单胞菌最常见，革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌最为常见，其中金葡萄球菌中耐甲氧西林菌所占比例较高。真菌则以白色假丝酵母菌多见。患儿创面及血培养结果为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌，万古霉素、哌拉西林敏感。患儿入院后立即给予亚胺培南0.5 g/次，q 8h，细菌培养结果回归后，考虑全身情况，静滴万古霉素0.4 g/次，q 12h，哌拉西林1.25 g/次，q 8h，同时监测听力及肾功变化。

连续应用7 d 后细菌及血培养呈阴性，停用抗生素，后期根据细菌培养结果调整抗生素使用。脓毒血症患者切忌长期应用抗生素，停药要及时，尽量选择广谱类抗生素，目前临床上主张使用“降阶梯疗法”，是危重患者抗生素应用原则之一，即抓住感染的特点和时机，按药物的半衰期，足量使用敏感抗生素，如单独使用一种抗生素效果不佳，可联合应用抗生素，力求迅速控制感染。患者稳定后，应敢于停药，大剂量长期使用抗生素易导致多重耐药菌和真菌的出现。

2.2 营养支持

严重烧伤后的应激反应可使胃肠道屏障功能受损，早期实施胃肠道营养是治疗关键。小儿胃肠道解剖不同于成人，肠道相对于成人较长，其蠕动和分泌功能相对较差，烧伤后易发生腹胀、呕吐等并发症。又因肠壁薄，尤其是婴幼儿肠黏膜下组织极为薄弱，严重烧伤后并发胃肠道溃疡及大出血的发生率高于成人，故更应该重视伤后早期施行胃肠道营养，保护胃肠道黏膜屏障功能，防止菌群失调，预防由细菌或内毒素吸收而导致肠源性感染；同时，早期胃肠营养还能够促进胃肠道蠕动及改善胃肠道血液灌注状态，减少腹胀、腹泻等消化不良及应激性溃疡的发生。

患儿入院后肠外营养以10%葡萄糖液提供碳水化合物、以20%脂肪乳剂提供脂肪、以小儿复方氨基酸注射液（18AA-I）作为氮源，并加入水乐维他、维他利匹特等补充维生素。5 d 后，逐步、少量地予以进食流质或半流饮食，入院后第12 d 过渡到正常肠内营养，流食或半流食喂养。在胃肠喂养同时酌情辅以复方胰酶散、妈咪爱（枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒剂）口服，以促进胃肠道功能的调节。

2.3 创面的处理及手术治疗

患儿除面颈部外，创面以包扎为主，减少创面感染的机会。在浅度烧伤的创面，以碘伏消毒喷涂成纤维细胞生长因子外敷银离子纱布，前期应用磺胺嘧啶银膏剂预防创面感染，厚棉垫包扎固定，促进其自然愈合。换药频率1 次/2 d，若银离子纱布紧贴创面、干燥无渗出则只需要更换外敷料，可以减少对创面的剌激而减轻患儿的痛苦。深度创面焦痂则采取包扎治疗，蚕食脱痂与切痂自体皮移植术相结合。深度烧伤患者，采用保守治疗容易导致感染、瘢痕以及组织坏死等现像的发生，无法得到令临床医生以及患者和家属满意的疗效。大面积深度烧伤的创面处理临床治疗中应积极去痂，植皮，且覆盖应及时严密，将早期切痂与蚕食脱痂相结合。

针对患儿全身焦痂面积大，焦痂分离时间不一，分批次给予患者进行植皮手术治疗，第一次手术应用自体皮移植覆盖背部及大关节处痂皮脱落较早部位，第二、三次次手术均以头皮为供皮区，取邮票皮覆盖胸腹部、四肢等痂皮脱落稍晚部位，3 次手术均应用了蚕食脱痂与早期切痂植皮疗法，结果表明患儿早期手术封闭创面后有效的控制了创面感染的发生率，防止了侵袭性感染和各种严重并发症的发生，并且治愈时间较短，皮肤恢复效果优于以往大面积烧伤患者，且关节功能恢复较好，起到了促进创面愈合，减少愈后瘢痕增生，提高治愈率的作用。

综上所述，该患儿身处高原地区，加之高原地区气候干燥，且患者入院时间晚，已有休克、电解质平衡紊乱及脓毒血症表现，治疗过程中重视基础疾病，遵守抗生素应用与创面早期积极处理及手术原则，加强对脏器功能的扶持，注意营养支持治疗，可明显提高治愈率。