类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，发病机制目前尚不明确，其基本病理表现为滑膜炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。

一、临床表现

关节内临床表现：典型表现为关节炎，不同程度的疼痛肿胀，可以伴活动受限，晨僵长达1小时以上。以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见，通常呈对称性。长病程患者可以发生关节畸形，如腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节尺侧偏斜、手指的“天鹅颈”和“纽扣花”畸形等等，严重者关节周围肌肉逐渐萎缩导致功能进一步丧失、生活不能自理。

关节外临床表现：RA还可累及关节以外的内脏器官，表现为肺间质病变（最常见）、类风湿结节、皮肤溃疡及神经系统、心脏、眼部病变等，亦常继发干燥综合征（常见）、骨质疏松症（早期即出现）等，这些表现往往与RA控制不佳有关。

二、辅助检查

临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体。另外，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体、抗氨甲酰化蛋白（CarP）抗体和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体对诊断RA亦有一定价值。

其他影像学检查

X线：

检测患者关节骨破坏，随访中判定患者骨结构改变的进展情况；

超声：

判定RA活动性、发现RA关节/滑膜炎症等多种常见的病变；

磁共振成像（MRI）：

识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变，可以早期诊断，发现代表早期炎症的骨髓水肿。

三、分类和评估

1987年美国风湿病学会制定的RA分类标准如下：

疾病活动度评估：

目前采用复合评分的方法进行评估RA，最常用的是基于28个关节疾病活动度评分（DAS28）、临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI）。复合评分的计算主要基于下述指标，压痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）、患者对疾病的总体评分（PGA）、医生对疾病的总体评分（EGA）、ESR及CRP。

RA疾病活动度分级如下：

Boolean临床缓解标准：

患者同时满足 TJC≤1个，SJC≤1个，CRP≤1 mg/dl，PGA≤1分（0-10分）。

四、治疗方案

治疗目标：目前，RA治疗的首要目标是临床缓解，对长病程患者可选择低疾病活动度为替代治疗目标。达标治疗指通过严密监控和及时调整治疗方案，尽快达到并维持治疗目标。改变病情抗风湿药（DMARDs）可有效控制或延缓疾病的发展，是治疗RA最关键的药物。DMARDs包括四大类药物，传统合成DMARDs、靶向合成DMARDs、生物原研DMARDs及生物类似药DMARDs。

①初始用药方案

RA一经确诊，应尽早开始DMARDs治疗。常用传统合成DMARDs的用法用量、不良反应及特殊人群的使用如下：

传统合成DMARDs仍是RA治疗的一线用药，其中甲氨蝶呤作为基石药物，首选推荐单药治疗，存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受的情况下，可考虑来氟米特或柳氮磺吡啶。

传统合成DMARDs起效较慢，约需1-3个月，因此在中、高疾病活动度RA患者中可联合糖皮质激素作为桥接治疗，以快速控制症状。糖皮质激素的起始剂量、给药途径可视患者具体情况而定，但不建议长期使用，应在3个月内逐渐减停。

②传统治疗未达标患者的用药方案

传统合成DMARDs治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标者，应根据有无合并预后不良因素及时调整治疗方案。

? 对无预后不良因素者可在原有单药治疗的基础上，联合另一种或两种传统合成DMARDs治疗继续观察，如甲氨蝶呤联合来氟米特，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤联合羟氯喹，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹等；

? 对合并预后不良因素或糖皮质激素减停失败者，应及早联用一种靶向药物（生物原研DMARDs或生物类似药DMARDs或靶向合成DMARDs）治疗，各种靶向药物的选择无优先推荐。目前我国常用的靶向DMARDs如下：

③靶向药物治疗用药方案

? 一种生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗RA未能达标，应考虑换用另一种靶向药物，优先考虑换用另一种作用机制的药物；

? 对TNFα抑制剂治疗继发失效的RA，可考虑换用另一种TNFα抑制剂继续治疗。

④治疗达标后减停原则

病情得到控制的RA应在3个月内停用糖皮质激素，停药后，在继续维持传统合成DMARDs治疗的前提下，对已经维持达标状态至少6个月的患者可逐渐减停靶向药物，停药后仍处于持续临床缓解者，可考虑减量传统合成DMARDs，但需严密监测，谨防复发。鉴于RA是一种慢性疾病，不建议停用传统合成DMARDs。需特别注意的是，在生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗前均应完善乙型肝炎与结核筛查。

⑤合并关节外表现的RA治疗

当RA患者出现关节外受累（如肺、眼、神经系统等）或重叠其他结缔组织病时，在DMARDs治疗方案基础上，可酌情根据受累部位、严重程度予以个体化糖皮质激素治疗。注意监测糖皮质激素相关不良反应，常规予以保护消化道黏膜、防治骨质疏松等对症支持治疗。

其他药物治疗：

五、诊疗要点

1. 对称性多关节肿痛，尤其累及小关节，RF或抗CCP抗体阳性患者，应考虑RA。

2. 2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准显著提高了早期RA的诊断率。

3. 关节超声及MRI能辅助RA早期诊断、评估疗效、预测复发和骨侵蚀进展，是RA患者管理中不可或缺的辅助工具。

4. RA疾病活动度评估，对确定治疗方案、评价疗效、规范治疗非常关键。

5. 靶向药物的快速发展为RA患者的治疗带来了更多的选择。

6. 早期治疗和达标治疗是近年来RA最重要的治疗策略，极大地改善了患者的预后。