类风湿性关节炎的诊断和治疗方案

2023/8/22 9:30:10来源:河南骨折修复

类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病,发病机制目前尚不明确,其基本病理表现为滑膜炎,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失,可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。


一、临床表现


关节内临床表现:典型表现为关节炎,不同程度的疼痛肿胀,可以伴活动受限,晨僵长达1小时以上。以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见,通常呈对称性。长病程患者可以发生关节畸形,如腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节尺侧偏斜、手指的“天鹅颈”和“纽扣花”畸形等等,严重者关节周围肌肉逐渐萎缩导致功能进一步丧失、生活不能自理。


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关节外临床表现:RA还可累及关节以外的内脏器官,表现为肺间质病变(最常见)、类风湿结节、皮肤溃疡及神经系统、心脏、眼部病变等,亦常继发干燥综合征(常见)、骨质疏松症(早期即出现)等,这些表现往往与RA控制不佳有关。


二、辅助检查


临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体。另外,抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)、抗突变型瓜氨酸波形蛋白(MCV)抗体、抗氨甲酰化蛋白(CarP)抗体和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶(GPI)抗体对诊断RA亦有一定价值。


其他影像学检查


X线:

检测患者关节骨破坏,随访中判定患者骨结构改变的进展情况;


超声:

判定RA活动性、发现RA关节/滑膜炎症等多种常见的病变;


磁共振成像(MRI):

识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变,可以早期诊断,发现代表早期炎症的骨髓水肿。


三、分类和评估


1987年美国风湿病学会制定的RA分类标准如下:

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疾病活动度评估:

目前采用复合评分的方法进行评估RA,最常用的是基于28个关节疾病活动度评分(DAS28)、临床疾病活动指数(CDAI)、简化疾病活动指数(SDAI)。复合评分的计算主要基于下述指标,压痛关节数(TJC)、肿胀关节数(SJC)、患者对疾病的总体评分(PGA)、医生对疾病的总体评分(EGA)、ESR及CRP。


RA疾病活动度分级如下:

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Boolean临床缓解标准:

患者同时满足 TJC≤1个,SJC≤1个,CRP≤1 mg/dl,PGA≤1分(0-10分)。


四、治疗方案


治疗目标:目前,RA治疗的首要目标是临床缓解,对长病程患者可选择低疾病活动度为替代治疗目标。达标治疗指通过严密监控和及时调整治疗方案,尽快达到并维持治疗目标。改变病情抗风湿药(DMARDs)可有效控制或延缓疾病的发展,是治疗RA最关键的药物。DMARDs包括四大类药物,传统合成DMARDs、靶向合成DMARDs、生物原研DMARDs及生物类似药DMARDs。


①初始用药方案


RA一经确诊,应尽早开始DMARDs治疗。常用传统合成DMARDs的用法用量、不良反应及特殊人群的使用如下:

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传统合成DMARDs仍是RA治疗的一线用药,其中甲氨蝶呤作为基石药物,首选推荐单药治疗,存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受的情况下,可考虑来氟米特或柳氮磺吡啶。


传统合成DMARDs起效较慢,约需1-3个月,因此在中、高疾病活动度RA患者中可联合糖皮质激素作为桥接治疗,以快速控制症状。糖皮质激素的起始剂量、给药途径可视患者具体情况而定,但不建议长期使用,应在3个月内逐渐减停。


②传统治疗未达标患者的用药方案


传统合成DMARDs治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标者,应根据有无合并预后不良因素及时调整治疗方案。


? 对无预后不良因素者可在原有单药治疗的基础上,联合另一种或两种传统合成DMARDs治疗继续观察,如甲氨蝶呤联合来氟米特,甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶,甲氨蝶呤联合羟氯喹,甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹等;


? 对合并预后不良因素或糖皮质激素减停失败者,应及早联用一种靶向药物(生物原研DMARDs或生物类似药DMARDs或靶向合成DMARDs)治疗,各种靶向药物的选择无优先推荐。目前我国常用的靶向DMARDs如下:


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③靶向药物治疗用药方案


? 一种生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗RA未能达标,应考虑换用另一种靶向药物,优先考虑换用另一种作用机制的药物;


? 对TNFα抑制剂治疗继发失效的RA,可考虑换用另一种TNFα抑制剂继续治疗。


④治疗达标后减停原则


病情得到控制的RA应在3个月内停用糖皮质激素,停药后,在继续维持传统合成DMARDs治疗的前提下,对已经维持达标状态至少6个月的患者可逐渐减停靶向药物,停药后仍处于持续临床缓解者,可考虑减量传统合成DMARDs,但需严密监测,谨防复发。鉴于RA是一种慢性疾病,不建议停用传统合成DMARDs。需特别注意的是,在生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗前均应完善乙型肝炎与结核筛查。


⑤合并关节外表现的RA治疗


当RA患者出现关节外受累(如肺、眼、神经系统等)或重叠其他结缔组织病时,在DMARDs治疗方案基础上,可酌情根据受累部位、严重程度予以个体化糖皮质激素治疗。注意监测糖皮质激素相关不良反应,常规予以保护消化道黏膜、防治骨质疏松等对症支持治疗。


其他药物治疗:


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五、诊疗要点


1. 对称性多关节肿痛,尤其累及小关节,RF或抗CCP抗体阳性患者,应考虑RA。


2. 2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准显著提高了早期RA的诊断率。


3. 关节超声及MRI能辅助RA早期诊断、评估疗效、预测复发和骨侵蚀进展,是RA患者管理中不可或缺的辅助工具。


4. RA疾病活动度评估,对确定治疗方案、评价疗效、规范治疗非常关键。


5. 靶向药物的快速发展为RA患者的治疗带来了更多的选择。


6. 早期治疗和达标治疗是近年来RA最重要的治疗策略,极大地改善了患者的预后。