中国带状疱疹相关性疼痛全程管理指南(2025版)

一、带状疱疹相关性疼痛的定义

（1）带状疱疹相关性疼痛(zoster associated pain, ZAP)包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)。

（2）急性期疼痛是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛，炎症刺激及神经病理性疼痛均占相当比重。

（3）带状疱疹后神经痛是指皮损愈合后1 个月及以上仍持续存在的疼痛，神经病理性疼痛的比重逐步增大。

临床用药评价公众号：临床应将ZAP作为一个整体全面认识和全程管理。

二、流行病学特征

（1）带状疱疹全球范围内普通人群带状疱疹的发病率为(3～5)/1000人年。

（2）带状疱疹后神经痛(PHN)是带状疱疹最为常见且严重的并发症和后遗症，其可以是持续性的，也可以是间断性的，总体病程在几个月至几年不等，有些甚至伴随终生。

（3）PHN发病率随年龄增长而增加，65岁及以上人群中，PHN的发生率约为其他人群的5倍，80岁是一个明显的界限。

临床用药评价公众号：老年病人、免疫抑制或缺陷病人中发生率更高。

三、ZAP的发病机制

ZAP的发生机制极其复杂。皮损出现前疼痛主要由神经炎症引起；皮损出现后伤害感受性疼痛出现并逐渐加强；而皮损愈合后的疼痛再次以神经病理性疼痛为主。

临床用药评价公众号：如果在外周敏化阶段未及时进行有效干预，那么外周神经重塑性改变和中枢敏化等永久性病理改变将是无可避免的，病人由带状疱疹急性期疼痛迁延为PHN的风险将显著加大。

四、ZAP的诊断

（1）急性期疼痛临床表现：发疹前常有乏力、低热及食欲不振等全身症状，同时或之后出现疼痛，常表现为患处烧灼样、针刺样、电击样疼痛或钝痛，可伴皮肤感觉过敏或瘙痒。特殊类型带状疱疹急性期可能伴随其他疼痛表现。

（2）PHN临床表现：PHN受累部位通常大于皮损区域。根据疼痛性质，可将PHN 分为4 种类型：①烧灼样痛或针刺样痛，常持续性发作；②电击样痛、撕裂样痛或放射样痛，表现为间断性发作，间歇期不等；③触觉和痛觉超敏（如轻抚皮肤即可诱发疼痛），疼痛程度为中重度，疼痛范围可以扩展到多个节段；④感觉过敏、感觉障碍、感觉异常（局部紧束感、麻木感、蚁行感或瘙痒感）。

五、ZAP急性期的药物治疗

急性期治疗目的是缓解急性期疼痛，消除神经炎症，促进皮损愈合，遏制急性疼痛转为慢性疼痛的进程，预防PHN 的发生。

（1）抗病毒药物

抗病毒药物的及时使用可加速皮疹愈合，减少新发皮疹，阻断病毒扩散。临床用药评价公众号：应尽早使用抗病毒药物，特别是在发疹后72 小时内用药。对于伴有中重度疼痛、严重皮疹、新发水疱、泛发性皮疹、合并带状疱疹眼炎或耳炎以及免疫功能不全的病人，即使发疹已超过72小时，仍需要进行系统性抗病毒治疗。

抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。具体详见“临床用药评价”公众号链接：带状疱疹的抗病毒治疗药物盘点

抗病毒药物使用注意事项：①根据病人一般状态和发病情况，酌情增加疗程；②需要根据病人肾功能情况调整药物剂量，常规监测肌酐水平；③注意抗病毒药物与其他药物的联合作用，如溴夫定禁与氟尿嘧啶类药物同服，因二者相互作用可导致严重的骨髓抑制；④注意各种药物的特定给药途径，如静脉滴注膦甲酸钠仅被推荐用于对阿昔洛韦耐药的免疫功能损害病人；⑤拟行用药方法与药品说明书方案不符时（如伐昔洛韦的用法用量），建议开具处方前请病人签署知情同意书；⑥眼带状疱疹可使用抗病毒滴眼液，躯干和四肢带状疱疹局部外用抗病毒制剂的有效性仍存在争议。

（2）镇痛药物

带状疱疹急性期的重度疼痛是发生PHN 的危险因素，应高度重视并给予及时、充分的控制措施。考虑到带状疱疹急性期疼痛向慢性疼痛转变的复杂机制，因此发病初期以治疗伤害感受性疼痛为主，随后就需要逐步增加针对神经病理性疼痛的治疗力度。

非甾体抗炎药(NSAIDs)：适用于控制持续性炎症疼痛，有助于减轻急性期神经炎症而控制外周敏化进程。带状疱疹急性期的病人，如无相关禁忌证（包括消化道溃疡、肝肾功能异常等）即可尽早使用NSAIDs；在皮损消退后需及时停药，以减少NSAIDs的潜在风险。

抗惊厥药物：主要包括钙离子通道调节剂和钠离子通道阻滞剂。口服剂型主要是钙离子通道调节剂，治疗ZAP的一线推荐药物有普瑞巴林、加巴喷丁和克利加巴林。钠离子通道阻滞剂的代表药物为利多卡因，可以通过静脉注射、鞘内注射及透皮吸收等多种途径给药，尤以透皮贴剂的形式最为方便。

加巴喷丁需要数周缓慢滴定至有效剂量，呈非线性药物代谢动力学特征；普瑞巴林滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征；克利加巴林可以直接使用推荐剂量，无须滴定，可快速有效控制带状疱疹神经痛。需要注意，克利加巴林和美洛加巴林作为第三代钙离子通道调节剂，适应证用于治疗糖尿病性周围神经病理性疼痛。

抗惊厥药物使用注意事项：①由于抗惊厥药需要数天至数周的滴定时间，治疗初期应及时补充相关镇痛治疗，临床应用需遵循“夜间起始、逐渐加量和缓慢减量”原则；②在使用抗惊厥药治疗期间，应注意监测糖尿病病人的血糖水平，监测病人不良反应，如头晕、嗜睡、周围性水肿等；③接受钙离子通道调节剂治疗的病人，在疗效不佳或者不良反应无法耐受时，可以考虑该类药物的相互轮换。

三环类抗抑郁药物：包括多塞平、阿米替林等。该类药物均能对病人产生镇痛作用，而不需要考虑病人是否伴有焦虑抑郁状态，且与离子通道阻滞剂联用可发挥协同作用。需要注意该类药物抗胆碱能作用较强，可引起镇静、认知功能障碍和直立性低血压；骤然停药可能出现头晕、头痛、恶心、腹泻等症状，停药时建议逐步减少剂量，以降低停药综合征的风险。

5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：代表药物是度洛西汀和文拉法辛，其心血管及抗胆碱能不良反应通常较少，镇痛剂量与其抗抑郁剂量相当。

阿片类药物：该类药物可作为使用非阿片类药物疗效较差的中、重度ZAP 病人的用药选择，但不应作为一线方案常规使用，且不建议应用高剂量（临床用药评价公众号：每日200 mg 口服吗啡当量或更多）或长期使用；与口服即释剂型相比，缓释剂型的不良反应发生率更低；用药过程中需不断重新评估相关利弊。

（3）糖皮质激素

目前关于是否系统应用糖皮质激素治疗带状疱疹及PHN 仍存在争议。系统应用糖皮质激素应仅限于治疗Ramsay-Hunt 综合征和中枢神经系统并发症（如脑炎或特发性面神经麻痹）。

带状疱疹急性期在规范使用抗病毒药、排除禁忌证的条件下，可考虑系统应用糖皮质激素，但一般不推荐单独使用糖皮质激素治疗，推荐泼尼松初始量每日30～40 mg 

口服，逐渐减量，疗程1～2 周。如病人合并高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松，则需要谨慎使用。

（4）神经营养药物

目前认为神经营养药物对缓解神经痛有一定作用，主要借鉴痛性糖尿病周围神经病变的治疗措施。但此类药物用于ZAP 治疗尚缺乏国际公认。常用的药物包括维生素B族（如维生素B1、维生素B12）、维生素C、谷维素、辅酶A等。

六、PHN的药物治疗

PHN 阶段的药物治疗是急性期药物治疗的延续和改变。在继续控制神经炎症和外周敏化的同时，将侧重于干预急性疼痛慢性化进程所对应的外周敏化向中枢敏化转变的过程。

以抗惊厥药物为代表的离子通道调节剂是PHN 的主要治疗药物，如进行规范化使用后镇痛效果仍不理想，可尝试加巴喷丁、普瑞巴林和克利加巴林等的相互转换，同时根据病人病情变化，酌情考虑联合使用三环类抗抑郁药或5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

对于非阿片类镇痛剂不能控制的慢性疼痛，可加用阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片、可待因缓释片、丁丙诺啡透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂等）。但对于以盐酸羟考酮控释片为代表的强阿片类药物，必须充分权衡疗效与潜在风险间的关系。

七、ZAP的微创介入治疗

微创介入治疗对急性期疼痛和PHN 均有控制作用，应在ZAP 全程管理体系中及时引入微创介入治疗。微创介入治疗多属于有创治疗，实施前应取得病人或家属的知情同意。

（1）神经阻滞：包括局部神经阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、硬膜外腔阻滞（包括经椎板间隙和经椎间孔入路）、脑神经主干或周围支阻滞。阻滞药物以局部麻醉药为主。

（2）神经调控：神经射频使用的穿刺方法和神经阻滞类似，但其产生的镇痛效果更为持久。射频包括传统的热凝射频和新型的脉冲射频(PRF)两种治疗模式。

（3）物理康复治疗：包括冲击波治疗、电疗、激光治疗（如He-Ne 激光、半导体激光、直线偏振光等）、超声波治疗、经颅磁刺激治疗等。

（4）中医药及民族医药治疗：中医治疗ZAP 的方法主要为口服中药、外敷药膏、针灸等。

（5）病人健康教育与心理干预：及时的心理干预已经被公认是神经病理性疼痛治疗的重要环节。

八、特殊人群的管理

（1）老年人群：老年病人罹患带状疱疹之后，迁延为PHN 的概率明显升高，因此对其的全程管理要强调早期诊断、早期干预。

（2）未成年人群：儿童带状疱疹无其他危险因素时，不建议进行系统抗病毒治疗。出现危险因素（如合并症、免疫受损、面颈部皮损、中枢或内脏症状、伴发中重度疼痛等）的患儿，推荐使用阿昔洛韦进行系统抗病毒治疗。

根据2020年WHO 发布的儿童疼痛药物治疗指南，轻度疼痛首选对乙酰氨基酚和布洛芬，中重度疼痛可考虑使用阿片类药物。加巴喷丁或普瑞巴林等可酌情用于12 岁以上患儿。

（3）妊娠期、哺乳期妇女：2020年欧洲指南指出，孕妇应慎用抗病毒药物，一般不建议进行系统治疗，应以局部对症治疗为主。

控制疼痛首先推荐局部冷敷或外用利多卡因制剂，对乙酰氨基酚和NSAIDs 可用于严重疼痛，但NSAIDs 使用需限制在孕早期和孕中期，一般不推荐使用加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药或阿片类药物。

（4）免疫功能低下病人：主要包括实体器官恶性肿瘤、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植、造血干细胞移植、人类免疫缺陷病毒感染/获得性免疫缺陷综合征、终末期肾病、先天性免疫功能缺陷和自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肠炎、多发性硬化、风湿性多肌痛、银屑病、自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、血管炎和其他自身免疫/胶原-结缔组织病）等。

九、ZAP的预防

疫苗是目前公认的能有效预防带状疱疹的唯一手段，被视为ZAP的“一级预防”手段。带状疱疹疫苗包括年带状疱疹减毒活疫苗（ZVL，适用于40岁及以上成人）和重组带状疱疹疫苗(RZV，接种对象为50岁及以上成人)。临床用药评价公众号：免疫功能低下人群推荐接种RZV，避免接种ZVL。