生理学眩晕/头晕
包括发生在正常人群的常见失调状态,如运动病、空间病、登陆病以及登高性头晕等,治疗以习服适应为主。在这些失调状态中,发生眩晕(存在运动错觉)概率小,头晕及自主神经症状居多。登高性头晕个体通常经历焦虑和恐慌情绪。
典型的运动病和空间病表现为出汗、恶心、呕吐、流涎、呻吟、胃肠运动减弱,消化障碍,甚至见到食物后痛苦等症状。其中过度换气常见,导致患者低碳酸血症,血容量发生变化,血液淤积在下半身,容易发生低血压或晕厥。登陆病是指个体在乘船、飞机及汽车等长时间暴露在运动刺激环境中后,发生的一种以摇摆性眩晕为特征性表现的前庭疾病,这种非旋转性眩晕、头晕和不稳感,极少数上述症状持续数月或数年,其原因不清。
运动病发生时,通过看远处水平面能够改善症状;反之,于视觉封闭的狭小空间内症状加重。登高性头晕是由身体正常的摇摆感觉与视觉所见不匹配导致,当患者坐姿状态或视觉固定于近处目标时,其症状能够缓解。
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)
BPPV又称耳石症,是最常见的眩晕类型,通常发生于老年群体,尤其是老年女性。患者在位置变化时发生<1 min的阵发性眩晕,典型的位置变化包括在床上翻身、躺下、起来,或站立位弯腰及站起,或抬头向上望等。然而,部分老年BPPV患者主诉位置性头晕而非眩晕。BPPV的原因是耳石碎屑不经意进入半规管,头外伤或内耳感染时均能引起耳石碎屑脱落。BPPV诊断标准为受累半规管平面上发现典型的位置性眼震,如果阵发性位置性眩晕症状或眼震不典型,则须与后颅窝肿瘤或梗死引起的位置性眩晕进行鉴别。BPPV内科治疗首选手法复位或机器人复位,对于复位后有残余头晕症状及不适合复位治疗的老年患者,可进行前庭康复治疗。
前庭神经元炎
是一种临床常见的急性前庭综合征,可发生于任何年龄,起病急,表现为眩晕、恶心或呕吐持续数天,不伴听觉或其他神经症状。该病可能是由带状疱疹病毒-1(HSV-1)感染引起的,病理研究显示,前庭神经一支或多支萎缩,伴或不伴相应感觉器官萎缩,所以认为前庭神经是感染位点。这类患者1~2周后症状逐渐改善,但残留的头晕和平衡失调可持续数月。
内科治疗包括:(1)对症治疗,发病初期的几天可以使用茶苯海明等抗眩晕药及止吐药治疗。(2)抗炎治疗,希氏内科学推荐发病后3 d内采用甲基强的松龙治疗,方式有2种,①1 mg/kg体质量连续用药5 d,自第6天逐渐减量(根据患者首次总用药量的差异情况递减)至第15天停药;②100 mg/d,连续用3 d,自第4天起逐渐减量(根据患者首次总用药量的差异情况递减),至第22天停止用药。德国慕尼黑大学推荐采用甲基强的松龙治疗的初始剂量为100 mg/d,每4天减20 mg,3周内停药。(3)对因治疗,绝大多数证据支持该病是由HSV-1病毒感染引起;2019年5月31日美国克利夫兰诊所网站对外发布前庭神经元治疗时指出,怀疑患者为前庭神经元炎由HSV-1引起时,应使用阿昔洛韦治疗和抗HSV-1病毒药物联合治疗。(4)增强中枢前庭可塑性和耐受性治疗,可采用盐酸倍他司汀、N-乙酰-L-亮氨酸和银杏叶提取物761口服治疗。(5)前庭康复治疗。
梅尼埃病
该病占眩晕发生的10%,诊断依据为发作性严重眩晕伴低频波动性听力下降。一般患者可采用低盐饮食,口服氢氯噻嗪25 mg/d、氨苯蝶啶50 mg/d,依据病情发展连续用药半年,注意化验血钾;对于单侧难治性梅尼埃病,可采用鼓膜内注射甲基强的松龙减轻其发作,或鼓膜内注射庆大霉素,使前庭功能永久性损害。内淋巴囊减压术是难治性梅尼埃病的一个选择方案。
前庭性偏头痛(VM)
该病造成偏头痛、头晕、眩晕的机制尚不完全清楚,发作时可出现周围性眼震和中枢性眼震。少数患者表现为典型的梅尼埃病特征。对VM抢救性治疗,如无禁忌,则临时给予曲普坦类药物口服;对VM持续时间超过72 h的患者(前庭偏头痛持续状态),则可临时给予静脉注射甲基强的松龙40 mg治疗。如果患者发生呕吐,则采用止吐剂结合上述情况的药物治疗,研究表明,采用异丙嗪和甲氧氯丙嗪的抗多巴胺作用能够有效减轻偏头痛症状。为预防VM发生,患者应避免触发因素,并保障健康的生活方式,充足睡眠、规律进食以及锻炼等。有研究表明,部分患者单纯改变饮食结构(避免刺激性食物及咖啡)即可有效控制VM发作;低冲击量体育锻炼(20 min/d,每周3次,连续6周)也能减少VM发作;预防VM药物包括β受体阻断剂、抗癫痫药以及抗抑郁药。
创伤后眩晕和脑震荡综合征
患者头部受创伤后,在颞骨无骨折的前提下,出现眩晕、听力下降、耳鸣等,称为迷路震荡。尤其是枕部或乳突区域受到冲击,可能损害迷路。颞骨骨折可撕裂膜迷路、割断前庭和听神经,50%伴面神经损害。脑震荡属于轻型颅脑损伤,指头部受到轻微震荡后出现头晕,伴焦虑、注意力难以集中、头痛、畏光等症状。脑震荡原因尚未明确,推测是迷路受到震荡,动物实验结果显示脑组织有小病灶损害。有研究表明,发生轻微脑外伤综合征,卧床休息24~48 h后,开始进行控制性康复锻炼有助于机体恢复;在不诱发症状加重的前提下,进行10~30 min/d的康复锻炼,负荷心率保持在100~130次/min,根据自身情况逐渐增加康复运动量。
其他周围性眩晕、头晕
慢性细菌性乳突炎可以产生眩晕,病理机制是细菌直接侵入内耳或胆质瘤侵蚀内耳;颞骨影像检查可诊断本病。自身免疫性内耳疾病的典型表现为发作性眩晕和听力波动下降,早期双耳均受累,可伴有全身其他自身免疫疾病,2/3患者热休克蛋白70抗体阳性;随疾病进展,双耳可出现对称性功能丧失,表现为平衡失调,而无眩晕;甩头试验和双温试验均能辅助诊断。研究显示,康复治疗对前庭功能恢复具有一定效果。
引起头晕、眩晕症状的因素多样,及时确定病因,给予特异、针对性治疗对于改善患者的生活质量具有重要意义。大部分患者单纯内科治疗即可缓解,少数患者需要行手术治疗。
参考文献
1.姜树军,吴孝江,孙勍,等 . 周围及中枢前庭疾病前庭康复 新进展 [J]. 北京医学,2019,41(3):213-216.
2.姜树军,单希征.常见引起眩晕、头晕疾病的内科治疗[J].中国研究型医院,2021,8(06):70-73.DOI:10.19450/j.cnki.jcrh.2021.06.018.
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