这个常见病致死?不是个例

2019-8-27 9:50:29来源:红杏e生作者:半夏
受台风影响,在上月的传染病报告中出现霍乱、细菌性阿米巴性痢疾特殊疫情,笔者往回翻看了2019年各月与2018年全年疫情报告中显示,属于甲类传染病的霍乱、细菌性阿米巴性痢疾偶有发生,但能得到控制与治疗,未发现死亡情况;属于丙类传染病的其他感染性腹泻时有发生,发病例数基本位于丙类传染病发病的前三名(高发),发病率超过丙类传染病发病总例数的92%,每个月均有死亡人数(致死)。

微信图片_20190827095241.jpg

绘制:红杏e生、数据来源:国家卫健委

说明
霍乱:因摄入的食物或水受到霍乱弧菌污染而引起的一种急性腹泻性传染病。
细菌性痢疾:志贺菌属(痢疾杆菌)引起的肠道传染病。
阿米巴性痢疾溶组织内阿米巴寄生于结肠内引起的疾病。
其他感染性腹泻:除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。常见的病原体包括细菌、真菌、病毒及寄生虫。


上文提到的霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾以及其他感染性腹泻皆属于腹泻范畴。排便次数增加,粪质稀薄或带有黏液、脓血及未消化的食物称为为腹泻。一般可分为急性腹泻(起病急、病程短)与慢性腹泻(持续或反复发作2月)。急性腹泻常见于肠道疾病、急性中毒、全身性感染等;慢性腹泻常见于消化系统疾病机全身性疾病。
 
腹泻作为常见病多发病,可以说是每个基层医生看的最多的疾病之一。看到上表呈现的数据,笔者认为诊疗腹泻还是要加以警惕。在今年6月,就有新闻报道称“淄博某患者腹泻,从入院到死亡,仅仅经历了1天。”

微信图片_20190827095432.jpg

微博新闻截图
腹泻会致死?准确来说,是导致腹泻的疾病因素或是腹泻导致的严重脱水有可能使患者进入高危状态而导致死亡。那么,致腹泻的原因有哪些?哪些是腹泻高危状态呢?
 
一、诱发腹泻的原因


腹泻常作为伴随症状出现,造成腹泻的原因一般有胃肠道疾病、急性中毒、全身性感染、全身性疾病等…具体病因如下表:

微信图片_20190827095529.jpg

 
二、高危提醒


基层遇到较多腹泻案例应该是食源性胃肠炎、小儿腹泻、老人器质性腹泻等,当遇到以下情况的腹泻患者时,如不能及时处理,请立即建议转诊!
1.腹泻严重、中度以上脱水、酸中毒、休克、多器官功能衰竭患者病情危重;
2.腹泻伴脱水、休克发生在新生儿、老年人、免疫抑制患者时易出现严重并发症,病情危重;
3.反复多次大量便血,患者出现面色口唇苍白、四肢阙冷、神志不清、血压下降、无尿等循环衰竭表现时,病情危重;
4.争端为溃疡性结肠炎、克罗恩病,基层治疗条件不够时;
5.疑为肿瘤引起的腹泻时,应及时转诊;
6.疑为传染性如霍乱,需注意隔离,转诊到专门的传染病医院治疗。
7.诊断困难,无法明确病因时;
8.疑为急性中毒、甲状腺危象、急性出血性坏死性肠炎应立即转诊住院治疗。
9.表现为腹泻、腹痛的老年心梗患者(有心脏病史),或急性胃肠炎诱发的急性心肌梗死,老年人脏器功能衰竭,反应性降低,对疼痛不敏感,对对脱水反应不敏感,对水、电解质平衡的调节能力差,易诱发心脏疾病,需警惕。
 
三、诊疗提示

QQ截图20190827095742.pngQQ截图20190827095802.png

 
四、案例分享


1 患者女,30岁,腹泻黏液便数小时伴脐周疼痛,无发热及里急后重。初诊诊断为细菌性痢疾,使用乳酸杆菌等药物无效后入院,查体未发现志贺菌阳性特征。大便外观为脓血便,镜检结果红细胞少、白细胞1+、吞噬细胞少、脓细胞少,检出阿米巴滋养体。诊断:阿米巴性痢疾,给予灭滴灵治疗后痊愈。
 
分析:首诊对脓血便的认识比较片面导致。并且查体不全面,医生不能只满足1~2个阳性特征而遗漏其他对诊断有帮助的体征,如细菌性痢疾伴发热,阿米巴性痢疾低热或不发热。另感染性腹泻需做镜检查病原体方可确诊,当然也不能过分依赖辅助检查和检查结果,片面强调检查结果而导致误诊,如下案例。
 
2患者男,36岁,腹痛、腹泻脓血便半年,有里急后重感,无发热。经多种抗生素治疗无效。查体:无异常。大便检查:黄软,血液少,黏液少,红细胞3+、白细胞少、吞噬细胞少。新鲜大便3次查找阿米巴滋养体未找到。诊断为细菌性痢疾,用药效果不理想。后行乙状结肠镜检查在8cm深处粘膜充血,散在水肿,进入18~26cm深处发现数个孤立小溃疡,有出血现象。取肠腔分泌物检查找到阿米巴滋养体,用药后痊愈。
 
3患者男,15岁,身体素健,主诉:腹泻3次半天伴腹痛,余正常。医生诊断为:腹泻(未说明为何种类型及判断依据)。给予输液等对症治疗。次日复诊,反映腹痛症状未见好转,回去后腹泻5-6次,量中等,质稀。医生继续接着按原方案给予继续治疗。第三天,腹痛症状未见好转,量中等,质稀,颜色不清楚,次数多,脸色苍白痛苦。予输液等对症治疗后无好转,四日病情加重入院,经系统的检查后,确断为上消化道出血。马上展开抢救,但经抢救无效,患者死亡。初诊医生因误诊延误病情赔付家属15万元。
 
分析:初诊检查(问诊)不全,粪便类型未检查,基层辅助检查或许不足,更加需要医生详细问诊与经验判断,该医生在次日患者不见好转后未怀疑诊断仍继续使用原治疗方案!拖延3天延误病情。并且腹泻治疗方法不以输液为主,在中重度脱水时方可输液补充水电解质。
 
五、常见腹泻类型治疗

QQ截图20190827095934.png 
急性胃肠炎诊疗:作为基层医生最常见的腹泻类型,这里简单提一下,主要由细菌、毒素所致,如细菌性食物中毒(主要临床表现为恶心、呕吐以及腹痛、腹泻等,临床特点为潜伏期短、时间集中、来势凶猛等)、大肠杆菌肠炎(主要的临床表现为腹泻,患者一般发生腹泻的次数为 3~5  / 日,粪便呈黄色蛋花样,且量多)、菌痢(出现胃肠道甚至全身中毒症状,起病急,患者在初夏畏寒发热后会伴有腹痛腹泻等)。
 
止泻+保护胃黏膜+抗菌药:对急性胃肠炎患者服用如硫糖铝、盖胃平等胃粘膜保护剂,主要目的在于保护患者的胃粘膜,并增强患者的抵抗力。但需要注意的是铝制剂不能长时间的服用。服用止泻药物如思密达。明确为感染性腹泻可以选用具有针对性的抗菌素消灭病原体直至患者停止腹泻腹痛。
 
同时,一般患者多喝水即可,有轻微脱水可选择口服补液盐补液。如有需要补充钙加维生素 D、消脂酶、镁、不饱和脂肪酸以及维生素 E 等营养物质。有助于补钙、助消化及帮助患者的粪便成型(镁、不饱和脂肪酸)。
 
不论是那种原因所致的腹泻,都不容小觑,小病症也可能发生大危险。腹泻作为常见多发病,首诊往往发生在基层医疗机构,基层医生需要问诊仔细,检查仔细方可下诊断,为自己为患者负责。
 

参考:

孔娟等.误诊为细菌性痢疾6例分析[B].中国伤残医学杂志2014.222):161