反流性食管炎的治疗

2018-5-11 10:02:45来源:胃肠病作者:野夫

导 语反流性食管炎(RE)是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变,内镜下表现为食管黏膜的破损,即食管糜烂和(或)食管溃疡,是我国高发疾病之一,今天简述反流性食管炎的症状及中西医治疗。




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反流性食管炎可发生于任何年龄的人群,成人发病率随年龄增长而升高。西方国家的发病率高,而亚洲地区发病率低。这种地域性差异可能与遗传和环境因素有关。但近二十年全球的发病率都有上升趋势。中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是反流性食管炎的高发人群。

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现实的生活当中人们生活工作压力都比较大,而且饮食没有规律性,这样的情况之下很容易导致反流性食道炎疾病的发生,所以说对于这样的疾病人们一定要重视在生活当中做好积极的预防,假如患有的疾病要及时做好治疗。


什么是食管炎?




食管炎即食道炎,泛指食管黏膜浅层或深层组织由于受到刺激或损伤,食管黏膜发生水肿和充血而引发的炎症。


化学性刺激包括胃酸、胆汁、烈酒以及强酸、强碱、药物等;物理性刺激包括烫的食物、饮料,食管异物(鱼刺等)嵌顿,长期放置鼻胃管等。


由于化学治疗、放射治疗导致食管局部受损,或患者本身抵抗力下降导致结核杆菌、真菌(念珠菌)或病毒感染亦可引发食管炎。


临床最常见的是胃酸反流引起的反流性食管炎。


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典型症状




反流性食道炎的症状,反流性食道炎是因为胃内容物反流至食管引起,俗称“烧心病”,因为正常情况下胃酸只存在于胃中,当反流人食管时灼烧或刺激食管而产生“烧心感”。常常发生于饭后,因为食管括约肌帐力减弱或胃内压力高于食管而引起。胃内容物长期反复刺激食管黏膜,尤其是食臂下段黏膜而引起炎症,该病经常与慢性胃炎、消化性溃疡或食道裂孔疝等病并存,但也可单独存在。根据症状不同,分别属于中医“吞酸”、“吐酸”、“噎证”、“胸痹”等病证。


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症状一:反酸



每餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时,有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼疼痛发生前出现。


症状二:咽下困难



初期常可因食道炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄,烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代,进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。


症状三:出血及贫血



严重食道炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血,多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。


症状四:胸骨后烧灼感或疼痛



胸骨后烧灼感或疼痛为该病的主要症状。症状多在食后1小时左右发生,半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发,在服用酸剂后可消失,而过热、过酸食物则可使之加重。胃酸缺乏者,烧灼感主要由胆汁反流所致,而服用酸剂的效果显著。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致。严重食道炎尤其在瘢痕形成者,可无或仅有轻微烧灼感。


反流性食管炎的治疗




1.内科治疗



内科治疗的目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作,勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm,睡前6h勿进食,忌烟酒,均可减轻食管反流的发作。


药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸,降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)、伊托必利等,H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。抑酸药物与促动力药物联合应用对部分患者可提高疗效。


2.促进食管和胃的排空



(1)多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、胃的排空,增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(胃复安)和多潘立酮(吗丁啉),睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用,可导致锥体外系神经症状,故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症,产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。


(2)西沙必利 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空,从而减轻胃食管反流。


(3)拟胆碱能药乌拉胆碱 能增加LES的张力,促进食管收缩,加快食管内酸性食物的排空以改善症状。本口能刺激胃酸分泌,长期服用要慎重。


3.降低胃酸



(1)制酸剂 

可中和胃酸,从而降低胃蛋白酶的活性,减少酸性胃内内容物对食管黏膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶及氧化镁。藻朊酸泡沫剂含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂,能漂浮于胃内容物的表面,可阻止胃内容物的反流。


(2)组胺H2受体拮抗剂 

甲氰咪胍、呋硫硝胺和法莫替丁等均可选用。该类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时,可增加剂量至2~3倍。


(3)质子泵抑制剂 

该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶,如奥美拉唑和兰索拉唑已广泛使用于临床。


4.联合用药



促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用,能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。


5.外科治疗



手术治疗的目的是修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。


6.针灸治疗



(1)体针 主穴为内关,足三里,备穴为肝俞、胃俞、上脘、公孙。

(2)耳针 取神门、胃、食管,中度刺激并留针。


中医中药辨证治疗



根据胃食管反流病两大病理学基础:酸反流和胃动力异常。


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1.针对胃酸反流



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在辨证基础上,多选加左金丸、乌贝散及失笑散。


A.左金丸取黄连之苦降,吴茱萸之辛开,专治肝经气分“火热郁结”之吞酸;


B.乌贝散取乌贼骨入肝活血,川贝母泄肝经郁热,并可化痰,专治肝经痰瘀之热;


C.失笑散则专入肝经活血化瘀,专治久治不愈之吞酸,是我院老中医之经验。

合并食管糜烂、溃疡者,为热毒瘀结化腐之证,田德禄教授常在清热解毒基础上,加三七粉、珍珠粉去瘀生新、敛疮生肌。


2.针对胃动力异常



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症见胃脘堵闷,进食后加重,食欲减退,嗳气(打嗝)频频,属于中医胃痞范畴,西医属于胃动力障碍者。根据改善胃脘胀满症状强度的大小,分为一、二、三线药:


A.一线药:主要有枳实、 苏梗、 陈皮、刀豆子、 旋覆花、 代赭石等;


B.二线药:主要有秦艽、威灵仙;


C.三线药:主要为黑丑、 白丑。


3.分步治疗反流性食管炎



根据长期的临床观察与对比研究,结合反流性食管炎内镜下分级,配合与其对应的中医证型,分别予以对症治疗。其大致思路如下:


A.I期 主要为肝胃不和,兼有郁热


食后胃脘胀满,或累及两胁,嗳气等为主,可有口苦,胸骨后烧心,泛酸——肝失疏泄、胃气壅滞。舌暗或稍红,苔薄白或薄黄,脉弦或弦细滑。

内镜下分级:反流性食管炎属LA-A,LA-B 级


治法:疏肝和胃、降逆抑酸

方药:四逆散+香苏散+乌贝散;疗程:一般为8-12周,以胃镜下黏膜愈合为标准。


B.II 期 主要为肝胃郁热,兼有血瘀阻络或肝胃阴虚


肝胃郁热证:反复发作的胸骨后烧心、疼痛,或严重的胸中憋闷甚或有窒息感,口苦,烦躁,失眠,便秘,舌质暗红,苔黄厚腻,脉弦滑或弦滑数。

兼有瘀血阻络者,舌质暗有瘀斑,入夜发病,胸骨后疼痛且痛有定处;

兼肝胃阴虚者,病程较长,口干较甚,舌质暗红,少苔。


内镜下分级:反流性食管炎属LA-C级


治法:清肝泄热,通腑降逆,及兼证的治疗


方药:化肝煎:青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、炒栀子、泽泻、浙贝母。

兼证:胸骨后疼痛且夜晚发病或加重,舌质紫黯,有瘀点瘀斑,伴或不伴舌下络脉曲张及其他瘀血征象者——加五灵脂,生蒲黄,三七粉。


咽部异物感较重,痰涎壅盛,便秘者,——加瓜蒌、虎杖或生大黄,炒枳实,厚朴花。(联合西药治疗)


C.III期 病情迁延,反复发作


伴有肝胃阴虚、瘀血阻络、痰湿阻滞等证型相互交搏,可见痰瘀互结、阴虚血瘀等证,正气渐现不足。以虚实夹杂为特点。虚在肝胃阴虚,或有气虚;实在郁热、痰浊、血瘀。临床表现较为复杂。


内镜下分级:反流性食管炎属LA-D级


治法:清肝降逆、活血化痰


兼见瘀血阻络者:酌加丹参、檀香、砂仁、三七粉;兼见肝胃阴虚者加麦冬、五味子等益气养阴之味。


根据临床观察发现,许多患有食管裂孔疝的老年人因病情牵延难愈,多见脾胃虚弱证——补中益气汤+乌贝散:黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、当归、海螵蛸、浙贝母、甘草。(联合西药治疗),疗程:8-12周。



主要参考文献:

  • 姜波等 胃肠病学(2015版)

  • 田德禄教授治疗反流性食管炎经验

  • 野夫等 野医老张谈消化

  • 2015年WGO胃食管反流病全球指南

  • 王利民等  胃食管反流病的辨证施治

  • 蒋红玉  反流性食管炎的中医治疗