诊疗重点!教你分辨炎性肠病!

2017-9-30 9:49:08来源:医学之声作者:王少克

近 20 年来,我国炎性肠病的发病率增加 20~30 倍,目前 IBD 人口达 30~50 万,已成为消化系统的常见病,且其发病率仍在高速增长。


主要累及消化道,也常常累及肠外,常见于皮肤、关节、眼部。有时也可累及肺、肾、脑。虽然 IBD 较少累及心脑血管,但一旦发生,后果较为严重。如何鉴别诊治显的尤为重要!


1.[炎性肠病概念口诀]

炎性肠病慢性变 克罗恩病溃结炎
反复痛泻粘血便 全身并发症可见
治疗自行都可缓 多数反复又迁延


[解释]
炎性肠病是一种特殊的慢性肠道炎症性疾病,主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。临床表现为反复的腹痛、腹泻、粘液血便,甚至出现各种全身并发症如视物模糊、关节疼痛、皮疹等。本病经治疗可好转,也可自行缓解。但多数患者反复发作,迁延不愈,其中相当部分患者因出现并发症而需要手术治疗。

2.[溃疡性结肠炎总述口诀]

慢性溃疡结肠炎 结肠直肠粘膜变
连续弥漫性炎症 容易复发和癌变
任何年龄可发病 二十五十更多见
病因免疫变态反 神经精神和遗传
肠道感染和环境 相互作用而病变


[解释]

溃疡性结肠炎是慢性非特异性溃疡性结肠炎的简称。是以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点。常易复发,有癌变倾向。
本病可发生于任何年龄,以20-50岁为多见。


目前认为本病的发病可能与自身免疫,变态反应、遗传、感染、神经精神等因素与外源性刺激相互作用的结果。


3.[溃结临床表现口诀]

溃结临床有表现 腹痛腹泻脓血便
里急后重反复见 持续时间有月半
症状没有特异性 肠外表现协助断
口腔粘膜多溃疡 坏疽脓皮结节斑
外周脊柱关节炎 虹膜巩膜葡萄炎
原发硬化胆管炎 血栓栓塞性病变
并发中毒巨结肠 穿孔出血和癌变
结肠六分盲肠九 发热贫血脱水见
穿孔风险有点高 急诊手术保安全


[解释]
临床表现:持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状,病程多在4~6周以上。


肠外表现:
①包括皮肤黏膜表现(如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病)
②关节损害(如外周关节炎、脊柱关节炎等)
③眼部病变(如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等)

④原发性硬化性胆管炎、血栓栓塞性疾病等。


并发症包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变。


中毒性巨结肠:结肠直径≥6cm或盲肠直径>9并且存在全身性中毒症状(发热>38ºC、心率>120次/分、中性粒细胞增多>10,500/mL、贫血、脱水或低血压),且穿孔风险高,需要急诊手术。

4.[溃结的诊断口诀]

溃结如何下诊断 结肠镜检和活检
肠腔狭窄怎么办 CT核磁和灌钡餐
镜下病变直肠始 连续分布多弥散
血管纹路模糊乱 充血水肿质脆感
接触出血脓附着 粘膜粗糙颗粒般
病变溃疡多糜烂 假息肉结肠袋浅


[解释]
结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据,是建立诊断的关键。遇肠腔狭窄镜端无法通过时,可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。

结肠镜下UC病变多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,表现为:
(1)黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失,黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状;
(2)病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;
(3)可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。


5.[溃结分期口诀]

溃结病理做活检 活动慢性有特点
活动期在固有层 炎性细胞侵润见
上皮细胞中性粒 隐窝脓肿隐窝炎
隐窝结构多改变 杯状细胞也少减
肉芽组织多增生 粘膜表面也溃烂

溃疡愈合慢性期 固有层内中粒减
隐窝减少或萎缩 潘氏细胞化生见


[解释]
活检病理可以有以下改变:
活动期:
(1)固有层内弥漫性急慢性炎症细胞浸润,尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎,乃至形成隐窝脓肿;
(2)隐窝结构改变:隐窝大小、形态不规则,排列紊乱,杯状细胞减少等;
(3)可见黏膜表面糜烂,浅溃疡形成和肉芽组织增生。

缓解期:
(1)黏膜糜烂或溃疡愈合;
(2)固有层内中性粒细胞浸润减少或消失,慢性炎症细胞浸润减少;
(3)隐窝结构改变:隐窝结构改变可加重,如隐窝减少、萎缩,可见潘氏细胞化生(结肠脾曲以远)。


6.[临床分型口诀]

轻型日泻四次便 没有发热偶血便
贫血脉博多快速 化验血沉正常见

重者日泻多六次 粘液脓血便明显
低热脉速血沉快 血红蛋白值降减


[解释]
(1)轻型
腹泻 < 4 次/日,便血轻或无,无发热、脉速、贫血,血沉正常.
(2)重型
腹泻 > 6 次/日,明显黏液脓血便,体温 > 37.5℃,脉搏 > 90 次/分,血沉加快,血红蛋白下降

7.[克罗恩病表现口诀]

克罗恩病似肠炎 脐周右下腹痛见
发作多呈间歇性 餐后加重排气减
腹泻粪便为糊状 一般不是脓血便
病在肛门和直肠 里急后重脓便见
右下脐周有包块 透壁肠炎成瘘管
肛周脓肿和肛裂 营养障碍发热见
肠外杵指关节炎 虹膜睫状体发炎
并发腹腔内脓肿 还有肠梗阻病变


[解释]

临床表现
1. 消化系统表现
(1)腹痛最常见,多位于右下腹或脐周,间歇发作,餐后加重排气后减轻;
(2)腹泻粪便多为糊状,一般无脓血,病变在肛门直肠者可有粘液血便和里急后重;
(3)腹部包块多位于右下腹和脐周;
(4)瘘管形成是临床特征之一,因透壁性炎性病变穿透肠壁全层所致;
(5)肛门直肠周围病变包括瘘管、脓肿、肛裂等。


2. 全身表现
发热最常见;营养障碍。
3. 肠外表现多种,杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎等。
4. 并发症
肠梗阻最常见,其次是腹腔内脓肿。

8.[克罗病理口诀]

溃结直肠多病变 克罗末回邻结见
口至肛门消化段 跳跃节段是特点
病变分布非连续 早期溃疡鹅口般
继之纵行加裂隙 宛如鹅卵石外观
溃疡穿孔成脓肿 肠厚梗阻和瘘管
非干酪坏肉芽肿 裂隙溃疡深肌层
肠壁炎症淋巴肿 结缔组织多增生

辅检钡剂造影灌 X粘膜皱壁粗乱
纵行溃疡鹅卵石 假息瘘管病节段
结肠镜检同X线   坏死肉芽肿活检
化验贫血血象高 血沉加快潜血便


[解释]
病理
病变多见于末段回肠和邻近结肠,但可累及从口腔至肛门各段消化道,呈节段性或跳跃式分布。


1. 大体形态特点
病变呈节段性或跳跃性,非连续;早期溃疡呈鹅口疮样,随后形成纵行溃疡和裂隙溃疡,将黏膜分割成鹅卵石样外观;
溃疡穿孔可引起局部脓肿或穿透至其他器官形成瘘;病变累及肠壁全层,肠壁增厚变硬,肠腔狭窄可发生肠梗阻。


2. 组织学特点
非干酪坏死性肉芽肿;裂隙溃疡,呈缝隙状深达黏膜下层甚至肌层;肠壁各层炎症伴充血水肿淋巴和结缔组织增生。

辅助检查
钡剂造影或钡剂灌肠检查,X 线表现为黏膜皱襞粗乱、纵行溃疡、鹅卵石征、假息肉、瘘管形成,病变节段分布。

结肠镜检查可见病变节段性分布,纵行溃疡,鹅卵石样黏膜,活检见非干酪坏死性肉芽肿。

实验室检查可见贫血、白细胞增高、血沉加快、CRP 升高、粪便潜血阳性等


9.[细菌性痢疾鉴别]

痢疾杆菌肠道传 夏秋季节很多见
乙状结肠和结肠 溃疡表浅地图般
起病高热和寒战 里急后重痛泻便
开始大多为稀变 迅速粘液脓血便

儿童中毒型多见 起病急骤多凶险
肠道症状比较轻 全身中毒症明显 
休克脑型混合型 根据临床可分辨


[解释]
细菌性痢疾(bacillary dysentery)是由痢疾杆菌引起的肠道传染病,好发于夏秋季,主要病变部位:乙状结肠和直肠。细菌侵入后在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖,引起肠黏膜反应和固有层小血管循环障碍。记住特异性的表现:溃疡表浅呈地图状。


1.急性菌痢 

1普通型:起病急、高热可伴有发冷寒战,继之出现腹痛、腹泻、里急后重。开始为稀便,迅速变为黏液脓血便。


2轻型。


3中毒型:好发于2-7岁儿童。起病急骤,突起高热,病势凶险,全身中毒症状严重,而肠道的症状比较轻。


根据临床分以下3型:1休克型:有休克症状,2脑型:有脑的症状3混合型:是最凶险的,死亡率最高的

10.[阿米巴痢疾鉴别口诀]

阿米巴无发热症 腹痛腹泻比较轻
没有明显下坠感 次少量多味臭腥
大便暗红果酱样 急性暴发很严重
高热腹痛和血便 二十次泻厕所中
呕吐水电多紊乱 并发肠出血穿孔
营养不良和贫血 肠外肝肺也脓肿
药物最佳灭滴灵 四环巴龙霉素中


[解释]
阿米巴疾病没有发热症状,腹痛和腹泻的症状比较轻,没有明显的下坠感;腹泻的次数少量较多,有明显的腥臭味;大便为暗红色呈果酱样。

但急性暴发型阿米巴肠病比较严重,可以出现高热、腹痛、大量腹泻、便血,每日可达20次以上,伴呕吐、有不同程度的脱水与电解质紊乱,易并发肠出血或肠穿孔。


慢性阿米巴痢疾的患者由于长期便血,病人常有贫血和营养不良。引起肝脓肿、肺脓肿等,引起肠道外的阿米巴病。


治疗阿米巴痢疾最有效的药物是甲硝唑和替硝唑。另外还有四环素、巴龙霉素等抗生素对阿米巴原虫也有效。但关键需要早发现,早治疗。


11.[肠病饮食预防]

营养饮食很重要 原则三高加两少
高能高蛋高维素 少油少渣膳食好
能量蛋白补消耗 循序渐进把握好
肠病伴发脂肪泻 烹调食物油要少
白薯萝卜和辛辣 芹菜蔬果别吃了
少食多餐减负担 急性少渣半流面
术后牛奶蔬果禁 菜汤果汁可吃点
优质蛋白选鱼蛋 面包鸡丝龙须面

营养与饮食的调配很重要。总的原则是高热能、高蛋白、高维生素、少油少渣膳食。


1.高热能、高蛋白质
高热能、高蛋白质以补偿长期腹泻而导致的营养消耗,可根据病人消化吸收耐受情况循序渐进地提高供给量。一般热能按每日每公斤体重40千卡供给。蛋白质每日每公斤体重1.5克,其中优质蛋白占50%为好。 


2.维生素无机盐
维生素无机盐要充足以补偿腹泻引起的营养丢失。


3.限制脂肪和膳食纤维
腹泻常伴有脂肪吸收不良,严重者伴有脂肪泻。因此膳食脂肪量要限制,应采用少油的食物和少油的烹调方法。对伴有脂肪泻者,可采用中链脂肪酸油脂。避免食用含刺激性和纤维高的食物,如辛辣食物、白薯、萝卜、芹菜、生蔬菜、水果以及带刺激性的葱、姜、蒜和粗杂粮、干豆类等。


4.少食多餐可减轻肠道负担,补充营养摄入量。


5.膳食安排
急性发作或手术前后采用流食或少渣半流食,食物内容:面汤,米汤、蒸蛋、藉粉、牛奶一般不主张采用。必须禁用蔬菜水果。可将之制成菜水、菜泥、果汁、果泥、果冻等食用。


少渣半流可选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物,如氽鱼丸、芙蓉粥、鸡丝龙须面及面包类。