心内膜炎病人的抗菌药物治疗

在感染性心内膜炎的致病菌中，草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌所占比例为85%以上。金葡菌心内膜炎预后差，如果感染累及左心结构，病死率可达25%~40%。准确、及时的抗感染药物治疗的同时，病人常常需要接受手术治疗。李勇老师分析了典型病例的用药情况，与大家分享抗菌药物治疗中应该注意的问题。

           病例概况          

发病及初始治疗情况(一月余)

病人刘某，女，18岁，自幼发现动脉导管未闭，一直未行外科治疗。2009年6月25日出现不明原因高热（最高体温39℃），同时伴有右上肢沉重感、头晕，偶有头痛，间断咳嗽、咳痰，就诊于农村卫生所。6月25日～7月4日，给予阿奇霉素联用头孢曲松治疗（剂量不详），体温不退。7月5日～7月9日，给予青霉素（剂量不详），体温不退。7月10日～7月23日，给予青霉素、林可霉素、阿莫西林克拉维酸钾联合用药（剂量不详），体温正常10天后再次发热。

第二阶段（十余天）

病人于7月24日就诊当地县医院，怀疑心内膜炎，多次血培养，前三份血培养结果均为耐万古霉素金黄色葡萄球菌（7月29日回报结果,其他药敏结果不详），给予青霉素、链霉素联合治疗（剂量不详），治疗无效。8月5日，最后一次血培养结果为万古霉素敏感金葡菌。

第三阶段（近十天）

病人于8月5日就诊一家三甲医院，给予去甲万古霉素（0.8g/12hr）、头孢哌酮舒巴坦（3g/12hr）联合治疗，治疗无效，两次血培养均为阴性。

第四阶段（近一个月）

病人于8月14日就诊我院，病人仍持续发热，贫血(血色素66g/L)，呼吸浅快，剧咳，咳血。各瓣膜区均可闻及4-6级收缩期吹风样杂音。胸正位片提示右肺门影增大、增浓，见团片状模糊影，心影稍大，肺动脉段平直。超声心动图提示降主动脉和肺动脉之间可见导管，肺动脉外侧壁距导管开口7mm处可见不规则条带状赘生物，大小为12.2mm×4.7mm。根据诊疗指南建议[2]，送检血培养后给予头孢唑啉，2g/8hr，其后感染症状逐步缓解，治疗第六天体温恢复正常，8月21日，血培养回报阴性。内科治疗3周后，病人于9月3日接受动脉导管未闭结扎术、肺动脉内赘生物清除术，手术尚顺利。9月7日，赘生物培养回报阴性。术后持续抗感染治疗1周，因经济困难于9月10日出院，出院后坚持抗感染治疗满6周（术后开始计算），随访，病人康复良好。

   用药依据    

金葡菌是心内膜炎常见致病菌，如果心内膜炎病人多次血培养为同一菌种，其可信度是比较大的，该病人的问题主要发生在药敏结果上。首先，全世界耐万古霉素金葡菌的报道非常少；其次，病人为社区感染，耐药菌致病的可能性很小，并且笔者参与治疗的金葡菌社区感染，细菌绝大多数是甲氧西林敏感金葡菌（MSSA），未发现万古霉素耐药者；第三，病人接受抗MSSA药物治疗时体温曾恢复正常。根据以上分析，决定使用头孢唑啉针对MSSA进行抗感染治疗，其后病情变化证明此治疗方向是正确的。

   抗感染药物疗效分析    

病人在外院接受过多种抗感染药物治疗，疗效均不理想，可能原因分析如下。

对第一阶段药物治疗的分析

阿奇霉素联用头孢曲松，是指南推荐的治疗严重社区获得性肺炎的用药方案。当地医生根据病人呼吸道症状给与上述治疗是有道理的。对于草绿色链球菌性心内膜炎，头孢曲松也是指南推荐方案之一，但因为不是针对病原菌治疗，治疗未能起效。

医生给予病人青霉素、林可霉素、阿莫西林克拉维酸钾联合用药，原因很难推测。此方案有一定效果，但疗程难以达到金葡菌心内膜炎至少6周[2]的要求，也不可能实施手术治疗，感染难以根除，即使短期内可抑制感染，感染易反复或者停药后感染复发。

对第二阶段药物治疗的分析

    经治医生的诊断准确，规范的血培养奠定了诊断和治疗的基础。但是，细菌药敏结果及其利用、药物治疗存在问题。笔者推论，医生在药敏结果的误导下，采取了青霉素、链霉素的联合治疗。此方案是草绿色链球菌心内膜炎的治疗方案，而金葡菌对青霉素耐药率高，治疗很难有效。

对第三阶段药物治疗的分析

    医生使用了他认为“最强的”抗阳性球菌药物，但对药物疗效的把握并不准确。治疗MSSA菌血症时，β—内酰胺类药物（如苯唑西林、头孢唑啉）的疗效明显优于万古霉素[3]。此外，治疗MSSA引起的右心心内膜炎时，万古霉素疗效不如β—内酰胺类药物[4]。去甲万古霉素纯度较万古霉素低，给药剂量小，其疗效更难企望。

从该病人的治疗过程中，我们能够发现比较多的问题，这些问题同样可能存在于其他病人的治疗中，包括感染灶、病原学诊断是否准确、药物治疗是否经过循证医学验证等多个方面，有的问题是由于我们对药物疗效把握不准确造成的。通过该病人的治疗，我们应该认识到药物治疗学是一门专业性很强的学科，而不是简单的使用药物。临床工作中，疾病诊疗指南可以为我们提供不断更新的、循证医学的建议，对规范治疗帮助很大。