西药抗菌 中药通降 能分则分 可合则合

王**，女，66岁，本村熟人。

高血压史15年，脑出血后遗偏瘫不能下床13年。平时服用尼群地平、复方利血平维持。

近两年，偶然有“胃痛”，没有看过，来人说说，取点儿“胃药”即止。

今年4月以来，时时“胃痛”，服药无效。

13年4月24日，出诊。腹部：上腹部胃区压痛，右上腹墨菲氏征（+）。

床旁B超：胆囊炎、结石。  心电图：轻度ST—T异常。

输液：头孢哌酮舒巴坦6.0；三天。左氧氟沙星0.4，四天。口服：奥美拉唑、多潘立酮，缓解。 此后，常常因疼痛间断用药。

13年6月13日，

右胁痛及背，进行性加重；脘痛；不食则痛轻、不吐，稍进食则呕吐，吐后痛缓。

去三甲级医院检查。摘要如下：

B超：肝囊肿；胆囊炎，胆结石，肝内外胆管明显扩张；

上消化道造影：强迫体位，显影不满意。慢性胃炎；十二指肠水平部囊状扩张，憩室/炎症可能。

血：白细胞总数2.1万；中性84%；  肝功：转氨酶65，总胆红素55；  尿素氮、肌酐多项轻度增高。  血糖正常。

医院建议住院胆囊手术，问询费用，约3万多元。家属认为病人体质较差，医院医生讲了一大堆病名，不愿住院，来电话要求回村治疗，答应。

6月13日、6月14日、6月15日、

每日输液：头孢哌酮4.0；左氧氟沙星0.4；盐水、糖、维生素、钾，总液量约1300 ml；

13年6月15日，

已基本不痛。只是不能进食，稍食或饮水则呕吐，尿量不足。

决定加用中药。中医所见：

面红白少泽。巩膜轻度黄染。舌暗红，苔薄白稍干，声气稍低，脉弦无力、不数。腹部，下脘轻压痛，右胁下压痛，脐上部轻度抵抗。

口干。思饮，思食；不食不痛，饮食则右胁痛及背，脘痛、呕吐。因无食物，吐出黑色（应该是绿色）粘液。

小便黄少，大便平素干秘，五日未大便。昼夜失眠四天。

处方：生大黄15，厚朴15，枳壳15，生莱菔子15，半夏30，生姜三大片。

 两煎共50分钟，去渣，混合。间歇用吸管吸入一两口，随个人感觉，以不吐出药为度，不限时间。   

13年6月16日，

从服药开始，未再呕吐，可以睡着，药液喝了一半。胃部嘈杂饥饿难耐，要求进食。医嘱，少量流食。间断小量喝药。  

输液：头孢哌酮4.0，左氧氟沙星0.2，液体量减至850 ml；

13年6月17日，

第一剂药喝了两天。已不吐、不痛。七天未大便。喝米汤、吃点儿糕点。精神大为好转。  

输液：头孢哌酮4.0，左氧氟沙星0.2，液体量减至600 ml 。

中药原方再抓一剂，服法同前。

至此，病情已经扭转。准备输液七天。

见到大便后，方转疏肝利胆，理气通降，中药治疗。

中药有必要吗？有效吗？ 

呕吐停止，可以进食，可以睡眠，显然与中药有关。虽然未见大便，腑气已经由上逆转为降下。通降药小量频服，肠道无食物，未见大便不奇怪，本意就是降气为主。

分析：

西医病理：

十二指肠瘀滞，扩张，因何而起？推测长期不能下床，只能坐位，卧位，长期的便秘，造成大肠，进而小肠，继而十二指肠，瘀滞、扩张？十二指肠瘀滞，水平部囊状扩张，兼见憩室炎。十二指肠水平部，瘀滞不畅，久而造成局部或/和胆道发炎，血象升高。由于胆总管开口于十二指肠降部，也造成胆汁郁滞，而致结石，胆囊炎，肝功能异常，黄疸。反复的腹痛，少食，呕吐，导致尿量减少，时间较长，代谢产物不能正常排泄，所以肾功能的几项指标，尿素---也出现异常，应该不是肾脏本身的问题。

中医病机：

呕吐、胁痛、脘痛，黄疸，便秘---诸多见症，不以中医逐条细辨，仅结合西医检查所见，中医病机分析为主。

十二指肠瘀滞，当与“瘕”、“聚”之类相似，中医腹诊不可见，而西医造影可见。在腑，在气，中焦腑气不畅，是基本病机。胃气失降，中焦阻滞。上见呕吐，中见腹痛，下见便秘。

诸症蜂起。

尿黄，一是胆红素三项均高，二是轻度脱水状态所致，可以辩证为内热，也提示津伤。

讨论：

无论病名病理如何复杂，十二指肠瘀滞是病机的中心。仅靠西药抗菌消炎，利胆，维持营养及水电平衡---之类，难以解决基本病机。  中药，通降腑气、胃气是必用之法。中焦寒热虚实之辨，实而不虚，热象不明显，有津伤之象。思食思饮，可见胃气并无大碍，尚能受药。药性以寒热不偏，不伤胃气为稳妥，置肝胆于不顾，通降中焦腑气为首务。

只是，实施通降。 轻症，可以使用西沙必利/莫沙必利，加通便灵胶囊，空服。或者以颠茄之类先半小时服，然后给以通利成药。通利之法，多种多样。  本例，中焦瘀滞病机，以中药汤剂通降腑气，非西药、成药仅仅通便可比。曲尽机变，务求必通，只能寄希望于中药。只要此中心病机可以逆转，各个方面才能逐步趋向好转。

常理，通下，要求空腹、顿服。小量服药，在欲通未通之时，腹部绞痛不适而难以达到通下目的，徒增痛苦。只是，本例服药即吐，不能顿服，只好小量频服以试。所以辅以小半夏汤以抑制呕吐，希望药力可以留于胃肠而生效。且半夏30克，有助于镇静催眠。

无燥屎，小乘气汤主之；加莱菔子助降气；小半夏汤辅助通降，抑制呕吐。

个人认为，基层输液，以能见到一至两次清白尿即可，大约相当于需要补液量的半量。是基于不能检验血液生化，留有余地，稍有不足为妥。

力求尽快恢复饮食，减少液量，否则酸碱问题、电解质问题，越输越乱。 

该病人，肝肾功能差，输液量又不足，代谢、排泄延缓，抗菌药大抵减半使用，以临床预期效应，明显可见为度。

在农村，还要顾及尽可能缩短一日的输液总时间，医生、病人和家属都方便。

因为是老熟人，没有查体温、血压、心电图、尿检，也没有进行常规体检。经过医院检查，排除了很多疾病。据其神色动态，大抵属于阳证范畴。知其并非危重，只是个麻烦病例。这是个人的懒散习惯，不足效法。

该病人，集：高血压；脑出血偏瘫后遗症；心电图ST-T异常；十二指肠瘀滞症、息室炎；慢性胃炎；胆囊炎、胆结石；肝功能异常；肾功能异常。多种疾病于一身。看似复杂，其实中医基本的和突出的病机只有一个：中焦腑气不畅。

这算不上“中西医结合”，以前我把这种形式叫做“中西医凑合”，现在叫做“中西医综合”。中药第一次处方，如果没有西药的补液和抗菌，只怕就要考虑疏肝利胆、清热利湿、养阴、------，不能单纯通降啦。没有西医的B超、造影和检验，仅凭四诊，比如，是以肝胆为主，还是脾胃为主？中医病机分析的精度也是要打折扣的。由此观之，利用西医必要检查，以延伸望闻问切四诊手段，对于中医病机分析，实属必要。只是不能被西医诊断吓住或牵着鼻子走而已！  还是探索以中统西，力求沟通的思路。

平时习惯，能用西药的（其实很多是中成药制剂），不用中药。一是对自己的中药水平很不满意，二是病人怕麻烦，自己图省事。所以，虽然夜以继日地学习中医，每日开方也就几付药的样子，也因此少了实践机会。常见不少同行拿中药来搪塞病人和赚钱，我是反过来，绝不轻易使用中药，甘愿宁少勿滥。拿西药对付的时候多。尤其不相信中药者，绝不推荐中药。本例也只是在意识到西药不足以解决问题时才不得不用的。前面曾经使用过的元胡止痛片是中药西用，罗通定则纯粹就是从中药里提取成分的西药啦。

当个中国基层医生真麻烦，医生自己都分不清肝炎、肝火；肾炎、肾虚；心病、脑病？------中药、西药、中成药、中药、中草药、中药的西药制剂、中西合成药、保健药、假药----，何况百姓呢？

厂家广告，浑水摸鱼、招摇撞骗；假中医们，巧立名目、推波助澜；ZF管理，上面的，不懂装懂、闭门造车；下面的，敲诈勒索、故意捣乱。

唉！难！！真难！！！为其难，中国的基层医生应该比发达国家医生，更加需要应付上下左右社会问题的个人生存能力；更加需要兼具中西医两套理论、知识、技能；兼备两种思维方法、极为复杂的辨识和运用能力。所以，我认为中国基层医生的实际临床水平，应该是世界上基层医生里水平最高的！