儿科“碱化尿液”治疗不当,反而有害

2020-1-7 16:25:47来源:医学界儿科频道作者:赵继鸥
碱化尿液在临床上多是指通过口服或静脉使用碳酸氢钠的方式使肾小管内液pH升高从而增加机体内一些物质排泄的一种治疗方式。在儿科很多疾病的治疗中,碱化尿液也并不少见,如尿路感染、肿瘤相关的高尿酸血症等。


但是,我们一直使用的碱化尿液治疗是否真的那么科学?或许,我们需要一些新的思考。


尿路感染,需要碱化尿液吗?


临床上,常常有对尿路感染儿童进行碱化尿液的治疗。

人卫《儿科学》第九版在“尿路感染的一般处理”中指出:对于尿路刺激症状明显者,可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢钠碱化尿液,以减轻尿路刺激症状。

《内科学》第八版也提出:膀胱刺激征和血尿明显者,可口服碳酸氢钠片1g,每日3次,以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块,对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。

总结可知,尿路感染中我们使用碱化尿液的目的包括缓解尿路刺激征、抑制细菌生长、避免血尿明显者形成血凝块和避免磺胺类药物导致尿路结晶形成4个方面。

尿路刺激征主要包括尿频、尿急、尿痛。

有人琢磨是因为尿路感染的常见菌是产酸的,而酸刺激导致了尿路刺激征,所以提出碳酸氢钠来治疗。但是遍寻文献,我们并没有找到证据证明尿路刺激征是由酸导致的,似乎这种“酸刺激学说”并不能让人信服。

相比之下,我们更愿意相信尿路刺激征是由于感染本身引起的炎症反应造成的。国外有研究表明,碳酸氢钠并不能减少膀胱镜检查后尿痛的症状[1],由此可见,通过酸碱中和理论来减轻尿路刺激征似乎并没有太大的说服力。

在尿路感染的发生机制中,教材中也明确提出了“低pH为尿路保护机制”,而碱化尿液后pH升高是否已经破坏了这种保护机制?并且,大肠埃希菌的生长对环境酸碱度的要求并不严格。有研究表明,小苏打,特别是含咖啡因的无糖苏打水下尿路症状进展更高,且具有较高的症状评分[2]。因此,通过碱化尿液来抑制细菌生长一说似乎也并不能成立。

因为大肠埃希菌是尿路感染的主要致病菌,所以磺胺类药物一度成为尿路感染治疗的首选,但是其导致泌尿系结晶等不良反应发生也越来越成为突出问题。儿童肾脏排泄能力差,且因为干扰胆红素的代谢,2月以下小婴儿禁用磺胺类药物,儿科在磺胺类抗生素选择上受到了一定程度的限制。

因此,到了《内科学》第九版,已经将尿路感染这一节中碱化尿液相关内容去掉了,第八版《诸福棠实用儿科学》以及《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)》中也未提及碱化尿液治疗。


高尿酸血症,碱化尿液获益了吗?


高尿酸血症的碱化尿液治疗在临床上一直都作为经典治疗,原理是适当增加尿pH可增加尿酸的溶解,促进尿酸排泄。人卫第九版《内科学》中也将碱化尿液作为高尿酸血症以及痛风的治疗之一。

但是,近期美国风湿病学会在《2020痛风临床实践指南(草案)》中却明确提出了反对碱化尿液的做法[3]

我国学者也在儿童血液肿瘤患者肿瘤溶解综合征(tumor Lysis syndrome,TLS)的高尿酸血症诊治中提出,黄嘌呤及次黄嘌呤的溶解度在尿液碱化环境中反而会下降,碱化尿液可能导致黄嘌呤结晶在肾小管沉积,同时进一步降低血钙并易使钙磷结晶在肾小管内沉积,从而加重肾脏损害[4]

有临床研究显示,高尿酸血症患者联合口服碳酸氢钠碱化尿液治疗,血尿酸下降值相比对照组增加并不明显[5]。因此,目前并没有大型临床研究证明碱化尿液对于儿童患者的获益。


碱化尿液,到底如何做?


类似的通过增加代谢物溶解来促进排泄的疾病还有很多。


比如,当人体红细胞因为各种因素发生血管内溶血时,血红蛋白会释放进入血浆,被血浆结合珠蛋白结合运至肝脏进一步参与代谢。急性溶血时大量血红蛋白释放入血超过了结合珠蛋白的处理能力,游离血红蛋白可从肾小球滤过。当血红蛋白量超过肾小管重吸收时,就出现了血红蛋白尿,横纹肌溶解、挤压综合征等疾病导致肌红蛋白大量释放原理类似。血红蛋白、肌红蛋白在尿液中溶解度低,且呈酸性,容易结晶阻塞肾小管导致肾衰竭,因此碱化尿液也是急性严重溶血的重要辅助治疗,这在多本著作、指南中都有提及。对于这类疾病,无论从理论上还是临床实践来说,碱化尿液都是切实可行的。而单纯血尿没有合并潜血阳性时,理论上此时并没有大量血红蛋白的释放,是否使用碳酸氢钠值得权衡。


关于碱化尿液治疗的具体方案,各类文献中并没有明确给出。考虑碱化治疗个体化因素较大,就如有机磷杀虫剂中毒使用阿托品并没有具体的剂量一样(指征是达到阿托品化),碱化尿液也是根据每位患者的具体情况而定。比如儿童水杨酸、苯巴比妥中毒时碱化尿液维持尿pH7.5~8.0、横纹肌溶解综合征维持尿pH6.5,碱化期间需监测尿pH以及电解质等情况。



本文并不否定碱化尿液在儿科疾病治疗中的重要作用,但是儿童肾脏代谢能力不如成人,碳酸氢钠滥用将导致电解质、酸碱紊乱、心血管负担增加等一系列副作用,因此,儿科患者使用碳酸氢钠需慎之又慎!

参考文献:

[1]Wong Lih-Ming,Huang James G,Yong Tuck L et al. Does sodium bicarbonate reduce painful voiding after flexible cystoscopy? A prospective, randomized, double-blind, controlled trial.[J] .BJU Int., 2011, 108: 718-21.

[2] Maserejian Nancy N,Wager Carrie G,Giovannucci Edward L et al. Intake of caffeinated, carbonated, or citrus beverage types and development of lower urinary tract symptoms in men and women.[J] .Am. J. Epidemiol., 2013, 177: 1399-410.

[3]余金泉《2020 痛风临床实践指南 (草案) 要点抢先知》

[4]刘炜,王天有.儿童血液肿瘤患者肿瘤溶解综合征诊治进展[J].中华儿科杂志,2019,57(4):305-308.

[5]刘涛.碳酸氢钠对高尿酸血症患者血压及血钠影响的临床观察[D].山东:青岛大学,2017.