60年儿科临床诊断经验：二步走、三定、四注意

二步走

二步走即从患者到病，再从病到患者。具体地说，疾病的诊断首先要从患者的病史、症状、体征及相关的检查结果考虑出一种可能的疾病，再根据这种疾病应有的表现看这个患者有没有，以及这个患者有没有这种疾病不应有的表现。

如果患者有这种疾病应有的表现，没有这种疾病不应该有的表现，那么诊断这种疾病就肯定了。否则，就要进一步分析为什么，是原来诊断有误还是患者有并发症或者同时存在其他疾病，需进一步做其他检查。

举例    笔者经常见到1岁左右的婴儿心电图有ST-T改变，心肌酶都很高，CK-MB可高达300-600 U/ml，乳酸脱氢酶(LDH)、门冬氨酸转氨酶(AST)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)都很高(＞300 U/ml)，CK达几千甚至上万。根据心肌炎诊断标准，患儿心电图有ST-T改变，CK-MB显著升高，两项异常即可诊断为心肌炎，这就是从患者到病。

再从病倒患者，心肌炎患儿CK不可能达到几千甚至上万，因此应考虑肌肉疾病。患儿虽年幼尚未出现腓肠肌假性肥大和走路跛行，但肌电图检测发现有时程缩短、电压降低的特点，应诊断为肌肉疾病，再通过基因检测确诊为进行性假性肥大性肌营养不良。

三  定

三定即定部位、定性质、定病因(包括病原)。

定部位

定部位就是确定疾病在哪个系统，哪个器官。多数疾病表现在一个系统，如咳嗽、气喘、肺部听诊有水泡音音，定部位就在呼吸系统的肺。但有时一个患儿同时有两个系统的临床表现，就应该分析哪个系统的病是原发的，哪个系统的病是继发的。

举例    如患儿有咳喘、气喘，肺部听诊有水泡音音，同时肝大、浮肿，心肌酶升高，应该考虑是支气管肺炎并发心肌损害、心力衰竭，同时也应考虑暴发性心肌炎并心衰，引起急性肺水肿。这时要进一步分析哪种可能性大。

肺炎合并心衰时肺中小水泡音多但松，肝大、浮肿明显，使用地高辛和利尿剂治疗，能很快控制心衰(一般12-24小时)，而咳嗽气喘消失慢(5-10天)；而暴发性心肌炎合并心衰肺水肿，肺部听诊有捻发音，但肝大、浮肿不明显，用强心、利尿、保护心肌药物，肺水肿所致的肺捻发音消失只需要几个小时，而心肌炎的恢复需要较长时间(3-4周)。

又如一例5岁患儿，有咳嗽、气喘症状，肺部听诊有水泡音，大便检查有蛔虫卵，患儿病变部位在肺，但肺炎不会在消化道出现蛔虫卵，肠道蛔虫也不会引起肺部出现水泡音，因此病变部位是两个，一个是肺，一个是肠道。

定性质

疾病的种类很多，但从病变性质来说只有四类：

①感染性炎症，病变部位有多形核或淋巴细胞浸润。

②变态反应炎症，病变部位有淋巴细胞浸润、水肿。

③变性：病变部位有细胞变性、纤维化、出血、疤痕等。

④增生：如肿瘤，病变部位有幼稚细胞增生。定性质不但有助于诊断，而且有助于治疗。

举例    如患儿有头痛、呕吐、惊厥，首先应考虑脑部疾病，再进行相关检查，如果脑脊液中性粒细胞数增高，首先考虑病变性质是感染性炎症，应诊断为脑膜炎，治疗方法是应用抗生素；如果颅内压增高而脑脊液正常，则考虑是脑瘤，进一步做CT或MRI检查，如有占位病变，说明病变性质为增生，诊断为脑瘤，治疗方法是手术。

定病因

包括病原。

举例    一个患儿有发热、咳嗽、气喘。肺部听诊有中小水泡音，检测血中肺炎支原体抗体≥1:160。则诊断定部位是肺，定性质是感染性炎症，定病原是肺炎支原体，治疗药物首选阿奇霉素。

四注意

• 常见病是常见的，少见病不是不可见的。诊断时首先考虑常见病，但如患儿的病情用常见病不能解释，或按常见病治疗病情无好转，就要考虑少见病。

  
  

  举例    患儿，3个月，有心衰，心脏超声示左室腔扩大，左室壁增厚，当时诊断为扩张型心肌病(DCM)，但心电图检查发现V5导联有异常q波，q波深达6 mm(正常应﹤4 mm)，时间＞0.04秒，这是心肌缺血的表现，并且左室壁肥厚也不符合扩张型心肌病，因此诊断DCM有问题。复查超声心动图，确诊是一个少见病，左冠状动脉起源于肺动脉，立即手术挽救了生命。

• 尽量用一个病解释所有的临床表现，若不能解释则有可能时同时有两种病。小儿疾病较简单，一种病引起所有的表现可能性大，但如一个病不能解释所有的表现时，应考虑两种疾病同时存在的可能。

  
  

  举例    如肺炎患儿心肌酶高，首先考虑是高热、缺氧、细菌毒素刺激等因素所引起的心肌损害，而不考虑是肺炎同时患有心肌炎。

  
  

  但是，如果肺炎患儿有肝酶增高，并且乙肝五项中表面抗体、e抗体、核心抗体都为阳性，则考虑肺炎，同时有乙肝病毒感染(提示：虽患儿注射过乙肝疫苗，但只能表面抗体阳性，如e抗体、核心抗体都阳性，且肝酶增高说明同时有乙肝感染)。

• 疾病典型的多，但不典型的也不少，患儿具备主要的诊断条件，不能因有不典型的地方而否定诊断。

  
  

  举例    川崎病有“三不现象”，即淋巴结肿大但不化脓，皮肤有皮疹但不结疤，口腔黏膜发红但不发生溃疡。如果有的患儿具备川崎病诊断标准，但同时有淋巴结化脓，皮肤结疤或口腔溃疡，虽然出现了不典型的现象，也不应否定川崎病的诊断。

• 疾病确定诊断后进行治疗，如果疗效显著，则诊断没有问题，如果未见疗效，就应回过头来检查诊断是否有误，或同时患有其他疾病。

  
  

  举例    患儿，高热10天，咳嗽，肺部听诊有中小水泡音，胸片提示肺炎，肺炎支原体IgM检查结果为1:640。患者同时有头痛，但不严重，非喷射性呕吐2-3次/日，诊断为支原体肺炎。当时认为头痛是发热引起的，呕吐是注射阿奇霉素引起的，但患儿用阿奇霉素治疗无效。

  
  

  回过头来分析，之前的诊断对头痛问题没有引起重视，遂做头颅核磁共振检查，发现脑内有占位病变，于是确诊患儿除患有支原体肺炎以外还患有脑瘤，及时做了手术后治愈。