重磅！想报销门诊费用，只能去二级或基层！

近日，河南省新乡市医疗保障局一则医保政策调整通知引发社会广泛关注 ——8 月 13 日印发的《关于调整新乡市城乡居民门诊统筹医保服务政策的通知》明确，自 2025 年 8 月 15 日起，暂停市本级三级医疗机构城乡居民门诊统筹医保服务，仅保留二级及以下定点医疗机构的门诊统筹报销资格。这意味着，新乡市参加城乡居民医保的群众，若想报销门诊费用，需转向二级医院或社区、乡镇等基层医疗机构；若直接前往市本级三级医院看门诊，将无法享受医保报销，需全额自费。

此次政策调整涉及的市本级三级医疗机构共 8 家，均为新乡本地优质医疗资源，包括新乡市中心医院、新乡市第一人民医院、新乡医学院第一附属医院（全国唯一坐落于县城的省直三甲医院，在结核病学、肾脏病学等领域稳居河南省前三）、河南省人民医院北院区、新乡医学院第二附属医院（河南省精神病医院）、新乡医学院第三附属医院、中国人民解放军陆军第八十三集团军医院及新乡市第二人民医院。这些医院此前是当地居民看门诊的重要选择，尤其是疑难杂症诊疗的核心阵地，如今城乡居民门诊报销资格的暂停，直接改变了部分患者的就医习惯。

为何新乡会推出这一政策？从背景来看，核心原因集中在两大方面。一方面是医保基金安全压力。我国基本医疗保险分为职工医保与城乡居民医保两类，二者缴费主体、标准差异显著：职工医保由用人单位与职工共同按月缴纳，缴费金额高、报销范围广，基金池相对充裕；城乡居民医保则以个人缴费为主、政府补贴为辅，缴费金额低，基金池承压更明显。正如河南一名妇瘤科主任医师所言，“医保资金捉襟见肘，就这么多钱要办这么多事，维护基金安全只能靠政策调整”，此次政策仅针对城乡居民医保，正是出于对这一群体医保基金可持续性的考量。

另一方面是推进分级诊疗的迫切需求。新乡市医疗资源禀赋优越，优质三甲医院密集，甚至形成了 “虹吸效应”—— 本地患者无论大病小病，更倾向于前往三甲医院就诊，导致基层医疗机构门可罗雀。“在新乡，患者很少去郑州看病，本地大三甲就能解决很多疑难杂症”，当地一名医生的反馈道出了现状。这种 “大病小病挤三甲” 的情况，既浪费了优质医疗资源，也阻碍了分级诊疗 “初诊在基层、转诊到上级” 的落实，而暂停三级医院城乡居民门诊报销，正是通过医保杠杆引导患者向基层分流。

事实上，新乡的这一调整并非孤例，而是全国推进分级诊疗的缩影。早在 2016 年 12 月，国务院在《“十三五” 深化医药卫生体制改革规划》中就明确提出 “控制三级医院普通门诊规模，由基层承担公立医院普通门诊服务”。此后，多地陆续跟进：青海省率先取消西宁地区三级公立医院简易门诊，要求三级医院下转病例占比不低于 50%；广东省提出 2017 年基层诊疗量占比需达 65% 以上，鼓励大型医院逐步取消门诊；2022 年海南省在公立医院高质量发展方案中明确 “逐步取消三级公立医院普通门诊”；2023 年江西省也提出 “到 2025 年三级公立医院门诊人次与出院人次比逐年下降”。可以说，通过限制三级医院普通门诊报销或规模，引导患者流向基层，已成为各地落实分级诊疗的重要手段。

然而，政策的初衷虽好，现实却面临 “患者是否愿意去基层” 的核心拷问。从目前情况来看，患者对基层医疗机构的信任度仍待提升，基层的承接能力也存在明显短板。

从患者层面来说，顾虑主要集中在两方面。一是 “自费压力” 与 “公平性” 问题。三级医院是许多城乡居民看常见病、慢性病（如高血压、糖尿病）或专科门诊的首选，政策调整后，这部分患者若仍选择三甲门诊，需全额自费，可能 “因费用问题减少必要治疗”，影响健康管理。正如一名年迈的糖尿病患者的经历：此前他可直接到新乡医学院第一附属医院开药，如今需先去社区卫生院排队开转诊单，再前往三甲医院，既增加了时间成本，也面临转诊流程的不确定性。二是 “同病不同保” 的公平性质疑 —— 选择二级、基层医院的患者能报销门诊费用，选择三级医院的患者却无法享受同等待遇，部分群众对这一差异难以接受。

从基层医疗机构层面来说，“打铁还需自身硬” 的短板突出。尽管国家持续推进基层医疗能力建设，但当前基层医院在人才、设备、科室设置上仍显薄弱：医生诊疗水平参差不齐，部分常见病、慢性病的精准诊疗能力不足，危重症识别、疑难病发现能力有限；设备配置难以满足患者对检查精准度的需求，部分科室甚至存在空白。数据也印证了这一问题 ——2014 年至 2021 年，全国医院诊疗人次占比逐年上升，而基层医疗机构诊疗人次占比始终在 50%-55% 之间徘徊，甚至呈下降趋势，反映出群众对基层医疗服务的信任度尚未有效建立。

若基层承接能力无法匹配患者需求，政策效果可能大打折扣：一方面，患者可能因不信任基层，宁愿自费前往三级医院门诊，导致 “分流” 目标落空；另一方面，部分患者可能在基层与三级医院间反复奔波（基层咨询转诊、三级医院自费就诊），反而增加医疗系统整体负担。

值得注意的是，在调整门诊报销政策的同时，各地也在通过加强医保基金监管为政策 “保驾护航”。例如，重庆市将医保骗保举报奖励最低标准从 500 元提高至 2000 元，鼓励社会监督；新化县、北安市以 “零容忍” 态度整治医保领域腐败问题，构筑智能监控网络；荥经县已追回违规使用医保基金 4.33 万元，进一步筑牢基金安全防线。这些举措与门诊报销政策形成联动，共同推动医保基金高效利用与医疗资源合理分配。

目前，新乡市的这一政策已成为全国关注的 “试点”，多地正在密切观察其实施效果。政策能否真正实现 “节省医保基金、推进分级诊疗” 的目标，核心仍在于基层医疗能力能否快速提升 —— 唯有基层能接住患者、让患者放心，“初诊在基层” 的分级诊疗格局才能真正形成。未来，若新乡的探索能找到 “政策引导” 与 “基层提质” 的平衡点，或许会有更多城市跟进这一模式。但在此之前，如何打消患者顾虑、补齐基层短板，仍是政策落地过程中需要持续破解的难题。