三甲和社区一个价！158个基层病种“同病同付”

所谓“基层病种”，是指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治、相关医疗机构具备承接能力且诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种。

从具体构成来看，此次158个基层病种分为两大板块：

这是此次政策的核心机制。北京市医保局副局长颜冰解释，“同病同付”不等于降低三级医疗机构的收费标准，而是让支付标准更好地匹配不同级别医疗机构的功能定位，引导常见病、多发病患者向基层分流。

遴选标准方面，DRG基层病种依据三大原则：临床路径清晰、诊疗规范明确；基层就诊占比高、基层具备诊治能力；医疗费用相对稳定、不同级别医疗机构费用差异小。在此基础之上，剔除了含合并症和并发症的复杂病例，筛选出基层住院占比达40%以上或三级医院与基层费用差在30%以内的病种。

国家医保局医药管理司副司长徐娜特别强调，此次发布的基层病种不是强制执行的清单，地方可结合实际细化调整。

“推荐基层病种是医保支付管理工具，不是诊疗权限的划分。医疗机构收与不收、如何收，属于诊疗自主权范畴，不因病种是否纳入基层病种而改变。参保群众选择在哪一级医疗机构就医，属于个人就医选择权，同样不因基层病种而受限。”

除了“同病同付”这一核心机制，医保部门还明确了一系列配套激励措施：

• 结余留用：严格落实按病种付费“结余留用、合理超支分担”机制，结余资金可纳入紧密型医共体医疗服务性收入；

• 分配倾斜：结余资金分配重点向乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室倾斜；

• 多元支付探索：支持地方探索基层门诊按人头付费与慢病管理相结合，推动签约居民的门诊基金按人头支付给基层或家庭医生团队；

• 中医支付改革：稳步推进中医优势病种按病种付费，引导中医药适宜技术下沉基层。

此外，国家医保局已会同国家卫健委基层司共同遴选15个地市作为医保支持基层的重点联系点，推动形成典型经验。

对社会办及基层医疗有什么影响？

第一，支付“水位”拉平，基层盈利空间有望改善。 过去在按病种付费模式下，不同等级医疗机构适用不同的支付系数，三级医院的支付标准往往高于基层，一定程度上抑制了基层接诊的积极性。同病同付实施后，基层医疗机构收治这些病种将获得与三级医院相同的支付标准，结合“结余留用”机制，基层的盈利空间有望得到实质性改善。

第二，但“同病同付”不等于所有基层机构自动受益。 国家层面提供的只是推荐清单，各省、各统筹地区将根据本地基层实际能力、疾病谱特征和历史数据，划定自己的基层病种范围。社会办基层医疗机构能否纳入本地基层病种的支付范围，取决于地方细则和机构自身的服务能力是否达到要求。

第三，病种范围可能动态调整。 国家医保局明确将建立动态监测机制，适时调整优化。随着基层设备更新和人员能力提升，病种可能逐步扩充；如果部分病种在基层诊疗质量达不到规范要求，也会及时调出。这对基层医疗机构持续提升诊疗质量提出了硬性要求。

第四，DRG/DIP 3.0带来的不仅是支付变化，更是服务模式的深层变革。 同病同付通过支付杠杆引导常见病、多发病下沉基层，对以常见病、慢性病、康复护理为主要服务内容的社会办基层医疗机构而言，既是患者流量的机会，也意味着要与公立基层体系在同一起跑线上比拼服务质量和成本控制能力。

第五，关注与“十五五”规划的联动效应。 此次政策与上海市“十五五”规划中“探索基于家庭医生制度的按人头付费”“深化DRG/DIP融合发展”等方向高度一致。社会办医机构应主动融入区域分级诊疗网络，在常见病诊疗、慢性病管理、康复护理等领域加快能力建设，以承接政策红利。

参考文献：国家医保局、央视新闻、经济参考报等