村医队伍建设面面观

为什么现在农村极度缺乏乡村医生？卫生系统以外，城乡之间巨大的社会经济差距是根本原因；卫生系统以内，无论从20世纪60年代的“赤脚医生”还是到现在的“乡村医生”，都一定程度地降低了农村医生执业资质的要求，使得农村医生的身份与“执业医师”的国际概念相去甚远。

如何解决呢？如果用计划手段，政府应出台政策，强制要求城市的中年医生（中级和副高职称医生）下基层轮转2年~3年。如果用经济手段，应规定去农村做医生，收入必须等同或者略高于城市医院同年资医生，用经济手段激励中级职称以上医生去农村执业。此外，建议实行医生资质的同质化，取消“乡村医生”名称，实行全国统一的“执业医师”制度，实行相同的执业要求。

解决村医队伍的问题，本质上就是要解决村民基本卫生健康服务的可及性问题。国内已有地区探索了定向培养、乡聘村用等吸引卫生人才补充村医队伍、提升村医能力的政策，取得了一定效果。传统的巡诊、先进的远程诊疗甚至互联网医疗等，也提供了更多帮助。

同时，通过推进服务模式的变革也有助于改善上述问题——推进农村地区家庭医生签约服务制度建设，建立乡村一体的团队服务模式。由乡村医生和乡镇卫生院医师建立签约服务团队，双方分工协作、各司其责，将村医“单打独斗”转为“团队协作”。村医作为团队成员，获得相应的基本公共卫生服务经费和签约服务经费作为劳务补偿。当然，这需要一揽子的制度设计和部门间的协同配合，尤其是签约服务经费筹资渠道和适宜筹资标准的建立需要医保资金、财政资金的支撑。

健康管理是一项“线性”服务，贯穿全生命周期，呈现连续性的特点，我们需要对乡村医生的功能进行重新定义。在逐步构建的整合型医疗卫生服务体系里，乡村医生应主要承担初级卫生保健职能，在处理常见病、多发病的基础上，重点开展诊断明确的慢性非传染性疾病的干预和管理。

这就要求我们明确乡村医生的最低学历要求、准入标准。要从卫生经济学角度出发，认真思考村（社区）级医学专业人才教育培养体系，根据岗位需要有针对性地培养专业人才，做到经济实用、人岗相适。可以从强化全科医学专业设置入手，以专科学历教育为起点，作为乡村医生学历教育的基础，有计划地培养新时期的乡村医生队伍。在课程设计上，强化预防医学课程设置比例，增加慢病干预等方面的内容，突出村医全方位、全人群、全生命周期健康管理的功能特点。

针对乡村医生队伍建设面临的现存人员总量不足、专职化程度不高、年龄结构偏大、执业能力较低、存在执业隐患等问题。建议采取以下措施：一是坚持政府主导，继续推进村卫生室公有化标准化建设，更新配置医疗设施设备。二是健全以乡村医生提供服务的数量和质量为补偿基础的多渠道补偿机制，对乡村医生提供的基本医疗服务可收取一般诊疗费。三是允许乡村医生个人以灵活就业人员身份参加城镇职工养老保险。四是建立乡村医生在职培训制度和严格退出机制，采取多种方式提高村医素质。五是增加基层医疗机构编制和财政保障，为优秀乡村医生进入乡镇卫生院留出空间。六是积极推进以医共体为引领的乡村卫生一体化管理，通过“以乡带村”促进村卫生室整体发展。

目前，村医的大部分工作是公共卫生服务，需要在电脑上统计数字、打印表格、维护电子健康档案和电子病历、医保报销等，老村医跟不上、做不了。很多水平差的村医需要从他微薄的收入里，拿出钱请懂电脑的年轻人来完成上级下达的电子档案等任务。政府应该出台相应政策，支持和保障医学专业毕业生扎根乡村。现实中，医生这个职业培训期长、回报率低，报考医学专业的人员较少。需注意，出台政策不是喊口号，要真正让基层强起来、增加村医收入，才能让村医留得住，才能网底不破，最终让老百姓受益。

村医队伍发展痛点在哪里？在我看来，根本就是一条：收入低。也看到有人提出还乡村医生自由，不再要求村卫生室进行基本药物零差率销售，回归盈利模式；还有人提出把医疗服务和公共卫生服务分开，让有能力的部分村医只看病，不再做公共卫生服务。事实上，绝大多数村医不敢也不愿这么做，因为随着城镇化进程，加上地市级医院的虹吸作用，留给乡村医生的病源已经越来越少，如果没有了公共卫生服务费，乡村医生的日子就更难过了。如何提高乡村医生收入，是摆在各方面前的大问题。

在老龄化的背景下，村医队伍后继乏人的现象越趋普遍。一些地方通过卫生院下派人员、巡回医疗等方式，维持了村卫生室的运转；更多的地方探索实行乡村一体化管理，让卫生院聘用村医，达到逐步“正规化”的目标。在此过程中，村医岗位对医学人才缺乏吸引力的情况始终很难改变，根源在于现有村医岗位的待遇与城市能够提供的收入相比，仍然较低，因此让医学人才自觉选择基层并不现实。在没有更多特殊保障和激励政策的现实条件下，对村医队伍的人员素质设置过高的目标缺乏可行性，实事求是、根据农村地区的具体情况拿出中国特色的办法才是应当继续走下去的道路。在此过程中，全国不宜对村医队伍设置“一刀切”的标准和要求，应当鼓励不同经济社会发展阶段的地区“各显神通”，用打补丁和功能逐次提升的思维，根据现有能力和需求实行多样化管理、差异化保障、重点式维护，不求村医各项能力都一步到位，首先确保农村基层网底不穿洞、无空白。