村医队伍建设的新问题和新解法

2021/4/14 14:26:43来源:中国卫生杂志作者:国家卫生健康委卫生发展研究中心秦江梅

2021年2月,《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》发布,这是2021年的中央一号文件。《意见》提出,全面推进健康乡村建设,提升村卫生室标准化建设和健康管理水平,推动乡村医生向执业(助理)医师转变,采取派驻、巡诊等方式提高基层卫生服务水平。《意见》印发后,引来了多方关注,乡村医生队伍建设的讨论声音尤为强烈。

乡村医生队伍建设现状如何,发展痛点在哪儿,如何处理存量提升和增量引进的关系?请看本期《“提振”村医》系列——


2015年,国务院印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》,对乡村医生的功能定位、教育培训、收入待遇、养老和退出机制等做出相应规定。近些年,通过乡镇卫生院派驻执业(助理)医师和注册护士在村卫生室执业等政策,全国乡村医生队伍总体保持稳定发展。


队伍保持稳定?素质有所提升

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目前,我国村卫生室工作人员由村卫生室本级工作人员和乡镇卫生院派驻人员组成。村卫生室工作人员从2009年的125.37万人增加到2019年的144.55万人。与2011年相比,村卫生室本级工作人员减少了17.71万人;同时乡镇卫生院派驻人员逐年增加,从2009年的6.45万人增加到2019年的36.18万人(见表1)。


2013年,全国村卫生室执业(助理)医师和持乡村医生执业证书乡村医生大专及以上学历分别占15.7%和4.7%,2018年分别占27.0%和6.5%,增加了11.3个百分点和1.8个百分点(见表2)。


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多渠道补偿机制基本建立

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目前,基本公共卫生服务补助、基本药物补助和一般诊疗费成为乡村医生主要收入来源。


基本公共卫生服务补助标准逐年提高:人均基本公共卫生服务经费补助标准从2009年的15元增加到2018年的55元,明确原则上40%左右的工作任务由村卫生室承担。2019年人均项目经费达到69元,新增5元经费明确全部用于村和社区。2020年人均补助标准达到74元,新增5元经费全部落实到乡村和城市社区。江苏省在县级财政部门设立村级基本公共卫生补助“资金池”,实行封闭管理,确保村医能够及时获得补助。安徽省阜南县明确60%基本公共卫生服务经费用于村卫生室。甘肃省部分地市根据服务能力,提高了村卫生室承担基本公共卫生服务任务量,并拨付相应补助资金。


乡村医生基本药物补助标准有所提升:中央财政自2011年起,按照农村人口每人5元的标准,按照不同比例对各地给予基本药物补助。2019年对乡村医生按照农村人口每人7.2元补助,基本药物补助总额达到21.15亿元。吉林、河北、内蒙古等省区补助标准为8元~10元。


部分地区一般诊疗费标准得到提高:对于乡村医生提供的基本医疗服务,通过一般诊疗费给予补偿。各地均出台了村卫生室一般诊疗费标准,多数为5元,河北、天津等地将标准提高到10元。


此外,广东、天津、湖北、安徽等省按照每个村卫生室每年20000元、10000元、3650元和3600元标准补助运行经费;重庆、贵州、云南按照乡村医生每人每年3600元~4800元标准给予岗位补助;甘肃对服务人口不足1000人的乡村医生每月补助400元。


队伍建设政策逐步完善

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深化医改以来,国家和各地持续出台多项政策,努力让乡村医生留得下、能看病和有保障。


加大乡村医生培养力度。《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》要求加强订单定向培养和学历教育,优化乡村医生学历结构,开展乡村医生在岗培训,提升乡村医生服务能力。国家自2016年起开始实行“3+2”助理全科医生培养模式,中央财政补助2万元/人/年,省级财政补助1万元/人/年。辽宁省连续3年实施全省农村订单定向医学生免费培养工作,“十三五”期间共培养1200余名大中专医学生充实到村卫生室。江西省开展村卫生室订单定向医学生免费培养工作,截至2019年累计培养5000名。四川省成都市对按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生,由县区政府按照医学专科学历每人3000元、医学本科及以上学历每人6000元的标准予以补助。国家卫生健康委2018年启动实施基层卫生人才能力提升培训项目。中央财政每年投入3.6亿元对基层全科医生、乡村医生等开展培训,其中乡村医生专项技能短期培训7天,重点培训高血压、糖尿病、儿科常见病等内容,计划每年培训15.5万人;骨干乡村医生培训1年,重点培训实用技能,计划每年培训3601人。


建立健全乡村医生养老政策。各地出台相应政策完善乡村医生养老保障。天津、上海、江苏、浙江、福建和甘肃等省市将在岗乡村医生纳入城镇职工养老保险,从制度上解决了村医养老问题。河北、山东等省对乡村医生参加城乡居民养老保险提供一定政府补贴。对于老年离岗乡村医生,多数地方采用定额补助或根据服务年限给予年资补助的方式提高养老待遇。广西、海南、宁夏等省区按照每工作1年每月15元~20元的标准给予年资补助;广东按每人每月700元~900元的标准给予定额补助。此外,安徽、江西、河南、青海等省还对在村卫生室连续工作10年以上的乡村医生每人每月给予不低于300元的养老补助等。


强化乡村医生的使用。2018年1月,国务院发布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出,对经助理全科医生培训合格到村卫生室工作的助理全科医生,可实行“乡管村用”(乡镇卫生院聘用管理、村卫生室使用)。2020年7月,国家卫生健康委发布《关于允许医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册的意见》。从乡村医生岗位胜任力看,进入乡村医生队伍的生源都通过全国高考统考入学,并且临床医学招录分数相对较高,在校期间普遍接受“2+1”模式培养培训(在校学习2年、医院实习1年),这些毕业生有着相对丰富的临床实践经验。在入职前,经过县级卫生健康行政部门的岗前培训,他们能够胜任乡村医生岗位并承担基本医疗服务和基本公共卫生服务工作。


短缺与老龄化并存

能力偏弱收入偏低

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当前乡村医生队伍仍有一些问题需要重点关注。


乡村医生短缺与老龄化并存。一方面,不少地方乡村医生队伍青黄不接,老年乡村医生不得不超龄服务。另一方面,部分地方因为乡村医生养老保障水平低,一些老年乡村医生不愿退出。


乡村医生队伍能力整体偏弱。乡村医生队伍学历层次整体偏低,部分乡村医生难以完全胜任基本医疗和基本公共卫生服务职责。其主要原因,一是乡村医生岗位吸引力不足,难以吸引高素质卫生人才到农村服务;二是乡村医生参加继续医学教育的机会较少,而且部分村卫生室只有1名乡村医生,脱岗参加培训难度较大;三是乡村医生即使取得执业(助理)医师资格也难以提高自身收入,导致提升自身能力的动力不足。


部分乡村医生收入偏低,养老未得到妥善解决。由于城镇化和农村人口流出,特别是中西部地区乡村医生实际服务人口(常住人口)逐步减少,虽然基本公共卫生服务补助标准逐年提高,但其实际获得的各项补助相对在下降。部分地区存在拖欠乡村医生基本公共卫生服务补助和基本药物补助情况,有些地区存在一般诊疗费落实不到位问题。由于乡村医生的身份是农民,导致多数乡村医生只能参加城乡居民基本养老保险。


落实“乡管村用”

推进医共体改革 

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乡村医生是农村三级医疗卫生服务网络的网底,肩负着为广大农村居民提供基本医疗和基本公共卫生服务的职责。针对乡村医生队伍发展面临的新问题,需要调整完善现行政策,推动乡村医生队伍建设,筑牢基层服务网底。


多措并举提升乡村医生服务能力。加大“3+2”助理全科医生定向培养,加强乡村医生本地化培养。组织好乡村医生能力提升培训项目,通过远程教育等手段加强乡村医生继续医学教育,提升乡村医生服务能力。建立完善乡村医生职业发展通道,鼓励在岗乡村医生参加乡村全科执业助理医师资格考试,主动提升自身学历层次和执业资格。


提高乡村医生收入水平和养老待遇。一是将乡村医生完成基本公共卫生服务、基本医疗、基本药物工作的经费列入“保人员工资”等县区财政的刚性支出范畴,优先保障;落实家庭医生签约服务费,采取多种方式逐步提高乡村医生收入待遇。二是积极推进村卫生室医保结算工作,切实将符合条件的村卫生室纳入基本医保门诊统筹支付范围。三是整合乡村医生多渠道补偿资金,受聘乡村医生收入参照当地乡镇卫生院在编在岗同类人员基本工资核定比例按月发放,具有执业(助理)医师资格的乡村医生与乡镇卫生院医生同工同酬。四是推动地方支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加城镇职工基本养老保险;对于年满60周岁的乡村医生,鼓励地方结合实际给予养老补助。


推进乡村一体化管理,落实“乡管村用”政策。积极推行紧密型县域医共体改革,乡镇卫生院与乡村医生签订聘用劳动合同,使乡村医生身份由个体转变为乡镇卫生院临聘职工。落实《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》,鼓励落实“乡管村用”政策,有条件的地区结合实际将乡村医生纳入乡镇卫生院临聘人员管理。


链接

一句话看各地村医队伍建设实招

江苏省:印发《江苏省卫生健康事业单位岗位设置管理指导意见》,优化基层医疗机构人事管理和岗位设置。 


安徽省:统筹城镇职工基本养老保险、城乡居民基本养老保险和退出乡村医生生活补助政策的覆盖面和待遇保障水平。


山东省:努力提高乡村医生养老保险参保覆盖率,稳步提升乡村医生养老保障水平,切实维护乡村医生养老保障权益。


河南省:印发《关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》,对本省基层医疗机构发展提供政策支持,加大乡村医生待遇保障,助力基层服务能力提升。


湖北省:实施乡村医生养老补助政策,制定在岗乡村医生养老保险补助和退出乡村医生养老生活补助规定,维护乡村医生队伍稳定。


湖南省:在乡村医生本土化培养、村卫生室建设、保持村卫生室运行、乡村医生缴纳养老保险等方面不断加大力度,稳定了队伍,优化了结构,巩固了阵地。


云南省:建立完善乡村医生养老保障长效机制,全面实施乡村医生“乡管村用”管理机制,将乡村医生纳入乡镇卫生院临聘人员管理,按照规定参加相应社会保险。


甘肃省:为深入推进全省健康扶贫工作和“基本医疗有保障”冲刺清零行动顺利实施,推出“四个一批”计划,确保贫困县每个行政村卫生室都有一名合格村医。


宁夏回族自治区:建立完善准入与退出机制、乡村医生收入“明白卡”,乡村医生服务网底不断巩固,初步建立具有宁夏特色的职业化乡村医生队伍建设模式。


河北省邢台市:实施乡村卫生健康服务一体化改革,保障乡村医生待遇,稳定基层卫生队伍。


江苏省常州市武进区:在区级招聘管理上谋创新,在人员待遇保障上重优化,创新村级卫生人才管理机制;在新管理机制下,乡村医生的编制、待遇有了新的变化。


浙江省绍兴市柯桥区:在健全基层卫生服务体系、建立运行新机制和加强村级卫生人员队伍建设等方面加大投入力度,夯实村级医疗卫生服务网底,充实乡村医生队伍。


安徽省蚌埠市:探索乡村医生队伍建设长效机制,在稳定基层人才队伍、提升基层服务能力、激发基层运行活力等方面进行实践。


江西省丰城市:提高乡村医生保障待遇水平,有效促进村级卫生机构服务能力提升和乡村医生工作积极性的提高。


湖北省恩施土家族苗族自治州:通过改善乡村医生工作条件和待遇、树立先进典型等多项措施,使全州基层卫生健康服务网底更加牢固。


广东省惠州市:以公益性为目标,加强村卫生站建设、完善管理体制、优化乡村医生队伍,实现医保一站式报销。


海南省琼海市:探索推进以紧密型镇村卫生服务一体化管理为主的管理体制改革,以提升农村卫生健康服务能力为主要抓手,着力加强乡村医生队伍建设。


贵州省麻江县:建立乡村医生人才培养机制和奖励激励机制,推行乡村医生“员额制”管理改革,乡村医生参照事业单位人员进行管理。


云南省贡山县:在提高乡村医生一般诊疗费用、增加基本公共卫生服务补助经费的基础上,多措并举,全面提高乡村医生待遇及保障水平,稳定乡村医生队伍。


陕西省汉阴县:围绕贫困群众基本医疗有保障目标,科学编制县域卫生发展规划,构建居民看病就医15分钟“医疗圈”,全面提升基层卫生健康服务能力。