呼吁简化病历，说起来容易做起来难！

日前，一篇呼吁简化病历的文章刷爆医务人员的朋友圈。医师对病历书写的吐槽由来已久，尤其是年轻医师，甚至在心里有抵触，认为花大量时间和精力来写病历，枯燥、乏味，简直是在浪费青春和生命。社会上也有一些附和的声音。笔者认为，这是一种不那么和谐的声音，至少这种认识是不全面的。其实，病历书写是一项非常重要的临床活动，需要我们冷静、理性地思考和面对。

就目前病历书写的情况看，全国各地虽然不完全一致，但都存在病历质量不高的问题，普遍存在该写的没有好好写，也没有写好，不该写的与诊疗无关的内容写了很多。尤其是近些年电子病历的普及，模板化加复制粘贴，病历质量更是堪忧。为此，笔者曾经撰文指出：电子病历不利于年轻医生成长。（《医师报》第254期）并提出在年轻医生中适当停用电子病历，以免让“方便”阻碍了他们的成长。可见，当前和今后一个时期，如何提高病历书写的内涵质量才是最大的问题，也是最根本的问题！

简化病历，当然可以节省一些时间，也可以把这些时间还给医生，在这些本来用于写病历的时间把医生还给病人。但是谈简化病历容易，可如何简化就不是简简单单的事情，更不能因为谈简化病历而让医生们误认为病历并不重要，是可有可无，没有病历一样可以治病救人。或者误认为少写和不写病历就能更好地为病人服务了。一个连病历都写不好或不愿写的医生，你能相信他能服务好病人吗？何况写病历就是远离病人吗？一份好的病历首先来源于医生与病人的密切接触和有效交流，详细而全面的体格检查，闭门造车不接触病人是写不好病历的。写病历怎么就不是把医生还给病人了。

至于简化病历，是简化和删除（剔除）那些不该写的，与病人和诊疗无关，对病人诊疗和对医生培养无益的部分。那些为了自保和其他目的而不是为了病人和治病救人搞的形式。如为了不做被告，或仅仅是为了某一天做被告时多一点证据，一而再再而三的签字、谈话，文字游戏一样的各种表格，拒收红包协议，以及这个部门那个部门要求加入的没有实质意义，只为了应付检查和领导个人意志的东西。诊断明确的疾病的鉴别诊断部分。这个的确必须大声疾呼！

而对诊断不明的和疑难复杂的病人等，病历的书写不仅不能简化，而且要写全，写深，写透，滴水不漏，面面俱到。不仅需要详细的鉴别诊断，如果能进行国内外文献综述那是更好，要鼓励。这样更能培养人、锻炼人，更有利于年轻医生的成长。这个也必须旗帜鲜明的大声疾呼！

我们不能为了迎合什么，为了什么，就放弃原则和基本规矩，就一定要把什么说的一无是处，打倒在地，甚至还有踩上一脚。游戏必须有规则，看病同样如此。写病历就是看病的规矩之一，至少到目前为止是这样。不写病历或病历书写不合格都不是一个合格的医生所为，是要受到惩罚的（包括被处罚和搬起石头砸自己的脚）。很多时候，没有执行制度要比没有制度更为可怕，因为它不仅是破坏了一种秩序，而且把根基都动摇了。如果按照某些医生的想法，觉得写病历是浪费生命，那么我按照他的逻辑可以非常明确地告诉他：如果那样的话，用医生看病完全就是浪费，应该把病人交给机器。发明一种机器（人），当人生病时，什么都不要问，把患者往机器里一放（塞），分秒之间一切都清楚明白，立即出结果——包括诊断、治疗和各种注意事项等，只要你想到的它都有，你没有想到的它也提供。不但有书面的，而且可以有语音等，语调更可以个性化设置，提供全方位的服务，让你满意得都不好意思。那还要我们医生做什么，那还有我们医生什么事！当然也不用你写病历这个劳什子了。

病历的重要性不言而喻，医务人员也耳熟能详——是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据；是执行各项制度和规范的真实反映；是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要书证；也是具有法律效力的医疗文件。

病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历书写是各级临床医务人员的基本技能，也是医疗工作中的重要环节。书写病历并不是一项乏味的记录工作，它反映医生对疾病的认识，是年轻医生不断提升自己认识问题、解决问题能力的过程，从而培养出敏锐准确的思维判断能力。

在全国最知名的北京协和医院，病历是他们的“三宝”之一。在电子病历普遍应用的当下，依然坚持临床见习、实习的医学生必须手写病历的传统。这是因为他们始终坚信，写病历是医学精英人才成长的重要基石。

做医生就要书写病历，古今中外，概莫能外，是传统也是职业的需要。医生需要通过病历书写，不断锤炼临床思维能力，形成自己的诊疗模式。写好病历，是合格医生成长不可或缺的必要和充分的条件。一个连病历都写不好或不愿写的人，是当不好医生的。如果医生人数不够，可以学习国外配秘书或将口述记录交口述记录公司帮助处理。

综上所述，呼吁简化病历容易，但做好病历简化工作千难万难。对医生而言，病历的重要性再怎么强调都不为过！不应削弱，而应加强，尤其是在内涵质量方面。