口服“解热镇痛药物”临床合理应用要点（2025）

口服解热镇痛药是指具有解热、镇痛作用的药物，其中大多数药物还具有抗炎作用。非甾体抗炎药（NSAIDs）主要通过抑制环氧合酶（COX）的活性，减少前列腺素等炎症介质的合成，发挥抗炎、镇痛和解热的作用。COX主要有两种同工酶（COX-1和COX-2），COX-1是构成性酶，在多种正常组织中广泛分布，而COX-2是诱导性酶，在炎症反应时才表现出高活性。

依据对COX-1和COX-2抑制的强度，NSAIDs分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。NSAIDs常伴随胃肠道损伤等不良反应，尤其是对于老年、消化道损伤、伴心血管疾病等人群使用时应慎重。

NSAIDs代表药物：吲哚美辛、阿西美辛、阿司匹林、布洛芬、洛索洛芬、酮咯酸、酮洛芬、芬布芬、双氯芬酸、萘普生、氯诺昔康、美洛昔康、塞来昔布、帕瑞昔布、艾瑞昔布、罗非昔布、尼美舒利、依托考昔、托美丁钠。

《口服解热镇痛药物安全用药专家共识》，总结指导解热镇痛药物在老年人、孕产妇、肝肾功能不全、哮喘、心脑血管疾病等人群的合理使用，仅供临床参考。

1、老年人群服用解热镇痛药物要点

（1）对乙酰氨基酚被推荐作为老年人群治疗轻至中度伤害感受性疼痛的一线用药选择。临床用药评价公众号：伤害感受性疼痛由组织损伤或炎症引起，通常定位明确，可分为躯体性疼痛（涉及皮肤、肌肉、骨骼或关节）和内脏疼痛（涉及内脏）。
（2）在对乙酰氨基酚或局部NSAIDs治疗无效后，应进行疼痛评估后考虑选择换用NSAIDs或启用阿片类药物，口服NSAIDs药物不建议用于神经病理性疼痛和伤害可塑性疼痛。神经病理性疼痛由影响周围神经系统或中枢神经系统的损伤或疾病引起。伤害可塑性疼痛因身体长期处于疼痛状态，增强了神经系统的敏感性。
（3）老年病人每日对乙酰氨基酚口服推荐最大剂量为2 g（各国存在差异，范围2～3 g），特别是对于体重低于50 kg、存在导致谷胱甘肽耗竭的因素（营养不良、饥饿、长期禁食、脱水、恶病质、酗酒、肝肾功能不全、术后状态、联用某些抗惊厥药物）、合并症或同时使用维生素K拮抗剂类药物的老年病人。
（4）合并严重肝肾功能不全的老年病人避免使用NSAIDs和对乙酰氨基酚。
（5）口服NSAIDs给药剂量应从最低有效剂量起始，疗程应尽可能缩短。
（6）禁止同时使用两种口服NSAIDs或超过推荐的最大有效剂量。
（7）对于年龄>75岁的胃肠道高风险人群，若无法避免使用口服NSAIDs，应联用质子泵抑制剂(PPI)。

2、孕产妇服用解热镇痛药物要点

（1）妊娠期使用解热镇痛药物应当谨慎，须对孕产妇和胎儿的整体情况进行评估后给药。对乙酰氨基酚是孕期相对适宜的解热镇痛药物，可用于孕早、中、晚期，以及产后镇痛。
（2）孕期20周以后不建议使用NSAIDs，以避免肺动脉高压和胎儿肾脏问题。如确有必要在孕20～30周期间使用NSAIDs，应将使用限制在最短时间内的最低有效剂量。如NSAIDs用药时间超过48 h，应考虑超声监测羊水量。
NSAIDs可能增加黄体化未破裂卵泡综合征的发生率，长期使用可能影响生育功能，备孕期使用NSAIDs应慎重。
（3）对于伴有严重症状的子痫前期产妇，除了低剂量用于预防子痫前期外，避免使用NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、安乃近、塞来昔布、吲哚美辛、阿司匹林）。
（4）孕早期应避免使用吲哚美辛与酮咯酸，孕中期慎用双氯芬酸与甲芬那酸，孕晚期慎用布洛芬，以保障胎儿肾脏安全。
（5）在FDA针对妊娠期使用的评级中，布洛芬与萘普生在孕中、早期为B级，而在妊娠晚期或临近分娩时为D级，禁止使用。双氯芬酸钠、美洛昔康、塞来昔布在孕中、早期为C级，孕晚期或临近分娩时为D级，不建议使用。具体详见：妊娠期药物危险性等级在线查询系统

3、消化道疾病服用解热镇痛药物要点

（1）高龄、消化性溃疡病史、幽门螺杆菌感染以及使用抗凝剂或抗血小板药物的患者，属于NSAIDs诱导消化道损伤的高风险人群，使用解热镇痛药前应评估风险。
（2）对于消化道损伤高风险患者，应选择对乙酰氨基酚或选择性COX-2抑制剂或联用质子泵抑制剂（PPI），使用过程中严密监测消化道出血等不良事件。与单用NSAIDs相比，联用PPI可使溃疡发生风险降低54%～76%。
（3）对于NSAIDs诱发消化性溃疡高风险且同时伴心血管疾病或心血管高风险的患者，如必须使用解热镇痛药物，建议将对乙酰氨基酚作为首选。
（4）开始长期使用具有较强COX-1抑制作用的NSAIDs（如双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、萘普生）或低剂量阿司匹林治疗的患者，如条件允许，治疗前应接受幽门螺杆菌筛查，感染者应进行根除治疗，以降低溃疡发生风险。
（5）与非选择性NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂胃肠道不良事件发生率更低，但可能增加心血管不良事件风险。对乙酰氨基酚在推荐剂量范围内不良反应与安慰剂相当，胃肠道风险低于NSAIDs。

4、肝功能不全病人服用解热镇痛药物要点

（1）肝功能不全可导致NSAIDs体内蓄积，增加肾损伤和消化道出血风险，因此不推荐NSAIDs作为肝功能不全患者镇痛或抗炎治疗的首选。
（2）肝功能不全患者可在每日最大剂量不超过2 g的范围内使用对乙酰氨基酚。使用复方制剂（如复方氨酚烷胺片、氨酚咖那敏片等）时需注意避免非预期过量给药，确保每日总剂量不超过2 g。
（3）肝硬化等肝病患者使用NSAIDs时，因药物蛋白结合率高且经肝脏代谢，可能导致血清药物浓度升高；同时抑制前列腺素合成可破坏肾脏代偿机制，显著增加肾衰竭风险。双氯芬酸肝毒性报告率较高，尼美舒利因肝毒性已在多数市场撤市。选择性COX-2抑制剂塞来昔布的肝脏毒性可能较低，但仍需进一步验证。
（4）长期饮酒或合用肝药酶诱导剂（如利福平、苯妥英等）可增加对乙酰氨基酚的肝毒性风险，应避免。对乙酰氨基酚在推荐剂量下未显示增加肝功能损伤指标，但每日超过4 g或存在高危因素时易发生肝中毒。

5、肾功能不全病人服用解热镇痛药物要点

（1）肾功能不全患者应优先选用对乙酰氨基酚进行解热镇痛治疗。对乙酰氨基酚主要经肝脏代谢，仅2%～5%以原形经肾排泄，肾功能衰竭患者无需调整剂量，且终生累积剂量不加速CKD进展。
（2）对于慢性肾脏病（CKD）1～3期患者，可短期（≤5天）使用短效NSAIDs；4期患者需审慎使用；5期患者（包括透析）则应避免使用NSAIDs。如确需使用（如急性疼痛无替代），应尽可能缩短疗程、减少剂量，并密切监测出血等不良事件。
（3）透析患者使用NSAIDs可使消化道出血风险增加85.5%，并增加死亡风险，应尽量避免。必须使用时，优先选择外用剂型。
（4）选择性COX-2抑制剂对肾损伤并无更强保护作用，不同NSAIDs对肾损伤影响无明显差异，肾功能不全患者使用NSAIDs均需谨慎。

6、哮喘病人服用解热镇痛药物要点

（1）哮喘患者首次选用解热镇痛药前应详细询问病史，条件允许时可进行药物过敏诊断或激发试验，证实耐受后选择对乙酰氨基酚或选择性COX-2抑制剂。
（2）既往曾安全使用对乙酰氨基酚或选择性COX-2抑制剂的哮喘患者，可继续使用。
（3）不建议哮喘患者选择主要抑制COX-1的NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛等），因其可能诱发“非甾体抗炎药加重呼吸道疾病（N-ERD）”，表现为服药30～180分钟后出现鼻塞、流涕、咳嗽、喘息甚至严重支气管痉挛。
（4）对乙酰氨基酚为弱COX抑制剂，不易引起N-ERD，大多数N-ERD患者可耐受1000 mg以内的对乙酰氨基酚及COX-2特异性抑制剂。

7、心脑血管疾病高风险人群服用解热镇痛药物要点

（1）具有心脑血管疾病高风险的患者，应避免使用非阿司匹林类NSAIDs，特别是对COX-2抑制倾向高的药物（如选择性COX-2抑制剂、双氯芬酸、依托度酸、美洛昔康），因其可能增加心力衰竭、缺血性卒中及血栓事件风险。
（2）如需使用解热镇痛药物，可选择心血管风险较小的对乙酰氨基酚，并建议选用不含钠的制剂，以避免钠摄入对血压的影响。
（3）所有昔布类药物和非选择性NSAIDs的心力衰竭风险约为安慰剂的2倍。缺血性卒中前30天内使用NSAIDs可使风险增加1.57倍，酮咯酸与出血性卒中风险显著相关。
（4）选择性COX-2抑制剂通过抑制血管前列环素生成、打破促血栓/抗血栓平衡、升高血压等机制增加心血管风险。双氯芬酸等传统NSAIDs的心血管事件风险不亚于COX-2抑制剂，中等及以上剂量的布洛芬、萘普生风险同样升高。
（5）常规剂量对乙酰氨基酚（每日<2 g）不显著增加高血压及心血管事件风险，但含钠制剂可能升高血压，应优先选择无钠或低钠制剂。

8、药物相互作用及注意事项

（1）老年、合并心血管疾病、肾功能不全及消化道出血风险等共病患者使用NSAIDs时，药物相互作用（DDIs）发生率高，危害较大。用药前应重点询问合并用药情况，特别是降压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARBs）、强心苷类药物、抗血栓药物（抗血小板药、抗凝药）、环丙沙星、大环内酯类抗生素等。
（2）使用ACEI/ARBs的高血压患者，应尽量避免使用NSAIDs，如需解热镇痛，可选择对乙酰氨基酚，以避免“三重打击”（利尿剂+ACEI/ARBs+NSAIDs）导致的急性肾损伤。
（3）NSAIDs与抗凝药物（如华法林）联用显著增加胃肠道及非胃肠道出血风险，从第10天开始风险升高。对乙酰氨基酚与抗凝药联用相对安全，但与华法林联用时需监测INR值，因高剂量对乙酰氨基酚可能使INR轻度上升。
（4）使用阿司匹林抗血小板治疗的患者联用NSAIDs（如布洛芬、萘普生、安乃近）可影响阿司匹林抗血小板效应，增加缺血事件风险。建议选择对乙酰氨基酚，因其对COX-1抑制作用弱，不影响阿司匹林药效。
（5）NSAIDs与环孢素A联用可加剧肾功能恶化并增加心脏毒性，应避免合用。

小 结

口服解热镇痛药物是治疗非神经病理性疼痛、非伤害可塑性疼痛的主要药物之一。对乙酰氨基酚与NSAIDs因化学结构、药理机制差异，不良反应谱显著不同：抑制COX-1为主的NSAIDs易致胃肠道黏膜损伤；抑制COX-2为主的NSAIDs可增加心脑血管血栓风险；两类NSAIDs均可能影响肾血流动力学，导致水钠潴留及肾功能损伤。对乙酰氨基酚对COX抑制作用微弱，上述不良反应相对较少，因此在老年、孕产妇、消化道溃疡、肾功能不全、心脑血管疾病风险等人群中安全性更优。用药前需评估患者病史、过敏史及合并用药，避免禁忌证，保障用药安全。对于肝肾功能不全患者，有条件应定期监测肝肾功能。