“就差一个字，怎么会出人命？”
某医院急诊科曾发生一起令人痛心的医疗事故：70 多岁的上消化道出血患者，因护士错将 “凝血酶” 当作 “血凝酶” 注射，最终抢救无效死亡。
医院被告上法庭，科主任、护士长及当事护士均受经济处罚与全院通报。看似仅一字之差的药物，却藏着足以致命的风险。
致命案例：“凝血酶” 变 “血凝酶” 的生死之隔
A医院急诊科收治了一名70余岁的上消化道出血老人，入院时家属将自带的凝血酶交予护士保存。
医嘱明确要求 “血凝酶1ku肌内注射，1ku静脉注射”，主班护士核对后将执行卡交给责任护士L。
L护士熟练取出患者自带的凝血酶，溶解后抽取药液，核对患者姓名后迅速完成肌内注射与静脉注射，还为自己的 “高效” 暗自得意。
不料，身为医务工作者的家属突然追问：“你打的是我们带的凝血酶吗？” L 护士晃了晃空瓶回应 “是”，家属当即冲向医生办公室 — 这一追问终究没能挽回患者生命，错误用药已造成不可逆的后果。
核心警示：凝血酶与血凝酶的本质区别
虽同为止血药，且名称仅一字之差，但二者的用法禁忌堪称 “天差地别”，这正是悲剧的关键所在：
药物名称 | 药物类别 | 核心用途 | 用法禁忌 |
凝血酶 | 局部止血药 | 创面喷雾 / 喷洒、口服 / 灌注用于消化道止血 | 严禁血管内、肌肉或皮下注射，否则会引发广泛性血栓，危及生命 |
血凝酶 | 全身止血药 | 各类出血场景的止血治疗 | 可静脉、肌内、皮下注射，也可局部用药，使用范围更广 |
临床雷区：这些 “孪生药” 千万别弄混
除了凝血酶与血凝酶，临床中还有不少名称相似但功效、用途完全不同的药物，稍不留意就可能引发严重后果：
1、促造血vs降血压：利血生vs利血平
利血生：促进白细胞增生药，能改善骨髓造血功能，用于治疗白细胞减少症、再生障碍性贫血等。
利血平：降血压药，可治疗轻中度高血压，因有安定作用还用于甲亢和狂躁型精神病治疗。
2、抗甲状腺vs降血压：他巴唑vs地巴唑
他巴唑（甲巯咪唑）：抗甲状腺药，用于甲亢、甲状腺危象及术前术后治疗。
地巴唑：降血压药，还能解痉、轻度兴奋中枢，用于胃肠绞痛、面神经瘫痪等。
3、抗菌药vs抗精神病药：氟哌酸vs氟哌醇
氟哌酸：第三代喹诺酮抗菌药，用于泌尿系、消化系统、呼吸系统等细菌感染。
氟哌醇（氟哌啶醇）：抗精神病药，治疗慢性精神分裂症、狂躁症，对儿童多发性抽动综合症有效。
4、降糖药vs降血压药：优降糖vs优降宁
优降糖（格列苯脲）：第二代磺酰脲类降糖药，适用于多数 2 型糖尿病患者。
优降宁（帕吉林）：单胺氧化酶抑制剂类降压药，曾用于中重度高血压，现临床已少用。
5、肠道抗感染vs尿路感染：呋喃唑酮VS呋喃妥因
呋喃唑酮（痢特灵）：口服不易吸收，专注肠道抗菌，治疗痢疾、肠炎、霍乱等。
呋喃妥因：口服吸收迅速，用于敏感菌所致的尿路感染及预防。
6、其他易混药物
安定vs安坦：安定用于神经衰弱、失眠；安坦用于震颤麻痹。
鱼油vs鱼肝油：鱼油辅助改善动脉硬化、高血压；鱼肝油用于夜盲症、软骨病。
用药安全：3条铁律筑牢防线
1、“双人核对” 不松懈：执行用药医嘱前，必须由两名医护人员共同核对患者信息、药名、剂量、用法，尤其对名称相似的药物，需逐字确认通用名与适应症。
2、“不懂就问” 不侥幸：对不熟悉的药物，或对医嘱有任何疑问，绝不能凭 “经验” 或 “直觉” 操作，需立即查阅说明书、咨询药师或上级医护人员。
3、“主动沟通” 强意识：用药前主动向患者及家属说明药物名称与用途，鼓励家属参与核对，形成医患共同监督的安全网。
药物名称的一字之差，可能是 “救命药” 与 “致命药” 的分界。对医护人员而言，每一次用药核对都是对生命的郑重承诺 — 唯有心存敬畏、严守规范，才能避免悲剧重演。
这是一个特别罕见的病例，小女孩出生时...
双手皮肤干燥、老化，接触水后皮肤变白、脱皮，水干后...
来源：村医导刊 □湖南省卫生计生委基层卫生处 王...
5月8日，发表在Cell子刊《Cell ...
京公网安备 11010502030827号
