地塞米松的这四种常见使用误区,你踩雷了吗?

2021-9-1 15:34:23来源:临床用药作者:李海燕

糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物,具有免疫抑制、抗过敏、增强应激能力的功效。

但其临床应用的随意性较大,临床不合理应用未严格的情况较为普遍。

其中,地塞米松临床不合理应用的问题比较突出。因此,笔者就四种地塞米松的临床使用合理性进行分析。

误区 1. 地塞米松雾化吸入

【案例】

患者女性,6 岁,因「流涕、发热、咳嗽 4 天」入院。

患者 4 天前出现流涕、伴咳嗽,有痰,体温高达 38.7℃,居家服药治疗,今仍有咳嗽,有痰,食纳可,大小便正常。

查体:咽红,充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音粗,右肺底可闻及少许干痰鸣音。心律齐,心音有力,腹平软。

入院诊断:支气管炎。

入院后使用 0.9% 氯化钠注射液 50 ml,注射用糜蛋白酶 4000 U,地塞米松注射液 5 mg,庆大霉素注射液 8 万 U 吸入 QD。

《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》及《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》不常规推荐:

「地塞米松是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素,进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。地塞米松结构上无亲脂性基团,水溶性较大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少,导致肺内沉积率低气道内滞留时间短,难以通过吸入而发挥局部抗炎作用 [1]不常规推荐用于喘息性疾病。」

此外,由于其生物半衰期较长,在体内容易蓄积,对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强,因此不推荐地塞米松雾化吸入常规使用[2、3] 。

误区 2. 地塞米松单纯用于退热止痛

【案例】:

患者女性,58 岁,入院诊断:急性牙周炎。

入院后使用地塞米松注射液 5 mg qd  肌注,使用 10 天。

糖皮质激素临床使用随意性较大,未严格按照适应证给药的情况较为普遍,比如,单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素特,特别是在感染性疾病中。

《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[4]指出:严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用, 如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素?

该患者所患「急性牙周炎」为局部炎症,地塞米松对某些急性炎症引起的牙齿疼痛有一定的缓解作用,但不应作为牙疼的常规推荐用药,为「无适应症用药」的情况。

误区 3. 地塞米松输血前预防性使用


【案例】:

患者,男性,66 岁,因「呕血,黑便 5 天」入院。

患者 5 天前无明显诱因出现黑便,为柏油样,每天解 3-5 次,量少(具体不详),伴乏力、出汗。呕血 1 次,为暗红色液体,量不多,感头晕、心慌。

入院诊断:消化道出血   消化道溃疡?  胃食管静脉曲张破裂出血?,贫血(重度),双侧下肢股静脉血栓形成,肝硬化失代偿期,2 型糖尿病,低蛋白血症,银屑病,左侧股骨头坏死,腰椎间盘突出术后。

入院后输注同型红细胞悬液 4u 前使用地塞米松注射液 5 mg qd 肌注。

随着输血技术的不断完善和发展,输血后不良反应的发生率已大幅降低,但仍常见包括发热、过敏以及急性溶血反应等不良反应。

有文献报道,输血前给予地塞米松等糖皮质激素有效预防输血治疗过程中或输血结束后的不良反应发生率,对患者生命体征的影响性较小,疗效较佳 [5-6]

这主要是因为地塞米松具有较强的抗过敏和免疫抑制作用,可影响免疫过程的多个环节,与其他糖皮质激素一样,具有抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用,故广泛应用于各科治疗多种疾病,抑制组织损害和炎症过程,对已经发生的发热和过敏反应具有较好的治疗作用 [7-8]

地塞米松可对机体组织内部的淋巴细胞产生溶解作用,进而减少机体中的抗原与抗体数量,减轻因抗体抗原反应所导致的炎性反应,避免对机体组织造成损伤 [9]

但也有文献报道,地塞米松虽具有抗炎、抗过敏的效果,但不能通过抑制血小板抗体的产生达到预防的作用[10]地塞米松对病原微生物无破坏作用,输血前给药不能抑制输血不良反应的发生 [11]

在输血前预防性的使用地塞米松对预防输血后发热和过敏性输血反应无效,但却可能延迟临床症状的出现,从而失去治疗的最佳时机。应通过其他方式降低输血后发热和过敏性反应,如严格规范输血指征,或通过自体输血的方式进行输血 [12]

误区 4. 地塞米松在 CT 增强扫描前预防性使用

【案例】:

患者,男性,44 岁,因「持续性上腹痛 1 天」入院。患者于 1 天前因进食高脂类饮食后出现呈持续性上腹部胀痛,以上腹正中为著,伴恶心、发热、寒战。

入院诊断:急性胰腺炎,电解质紊乱 低钠血症 低氯血症。

入院后行腹部增强 CT 前使用地塞米松注射液 5 mg qd 肌注。

随着计算机断层扫描(CT)技术主要是通过对患者注射对比剂使病变部位得到更明显的显影,从而为疾病诊断提供更加可靠的依据。虽然非离子型对比剂毒性低、低渗,安全性相比离子型对比剂高,但不良反应仍有发生,尤其在 CT 增强扫描时,快速大剂量注射,不良反应发生率更高,严重威胁到了患者生命安全 [13-14]

CT 增强扫描过程中非离子型碘对比剂所致不良反应多为轻度。是否需要预防性使用地塞米松存在争议。

有文献报道,检查前给予静脉注射地塞米松能够有效预防不良反应的发生。因为地塞米松具有免疫抑制、抗过敏、增强应激能力的功效,可减缓急性激活系统反应速度能够稳定细胞膜、减少与过敏反应有关的化学递质的释放,提高受检者对各种不良刺激的耐受力,从而对非离子型碘对比剂所致不良反应具有预防作用 [16]

建议在注射造影剂前即给予使用地塞米松,采用高压注射器团注的方法,给予 5 mg 地塞米松作为对比前的预防用量,能够进一步降低不良反应发生率 [17]

需要注意的是,在使用地塞米松前应详细询问患者病史,应该针对有过敏史者使用,这样既避免过度预防用药又有效减少不良反应的发生 [17]

但有文献报道,对 5 2 0 例增强扫描病例进行各种副反应的分组对照及各年龄组的不同反应率的分析显示,地塞米松注射不能明显降低副反应的发生 [18] 。

综上,地塞米松在 CT 增强扫描前预防性使用的依据不足。

总结

目前,关于地塞米松在输血、CT 增强扫描前用药局限于部分文献报道,研究样本数量较少,缺乏多中心大样本随机对照研究及系统评价,其应用的有效性有待于进一步增加研究样本,扩大研究范围,以便得到更加精准的实验结果。

超药品说明书的药物治疗需要高级别证据的支持,没有充分理由不应当超说明书用药。建议临床医师严格把握地塞米松用药指征,以规避潜在用药风险。