这些用药失误,你就不要再犯了

2020/1/18 8:32:39来源:中医书友会 摘自《临证要诀——田雨河临床经验集》
临证用药失误琐议

作者/田雨河,主编/武世岭,张明俊

中药的临床应用,关键在于辨证准确。用之得当,可使沉疴顿起;用之不慎,如辨证不准、用量不当等,则可出现难以预料的不良反应,兹举本人临床失误,祈教于同道。
 
一、南星
 
魏某,男,62岁,干部。1989年10月21日初诊。患慢性气管炎15年。喘咳、吐痰、气促,于每年冬季加重,诸药不效,求治于余,余以导痰汤2剂服之,咳嗽吐痰明显减轻,即使气候寒冷,亦能室外活动。
 
次年冬季咳嗽稍作,又来求治,便将原方天南星改为10g,当日服后,至夜间10时患者出现心悸失眠、咳嗽不止,咳吐稀痰似水样,量达600ml,患者有濒死感,口干,冷汗淋漓,心率110次/min,血压90/60mmHg,急输50%葡萄糖注射液及能量合剂,不见好转,经转院抢救脱险,但造成口腔溃疡,舌绛剥苔呈牛角舌,声音嘶哑,后查阅南星的毒性,始知天南星根茎生食有强烈的刺激作用,可致口腔黏膜轻度糜烂,甚至部分坏死脱落,咽喉干燥,并有烧灼感,口唇水肿,大量流涎,口舌麻木,味觉丧失。
 
二、菟丝子
 
菟丝子生用虽能补肾促排卵治不孕,但有致呕之副作用,经炒黄服用便无呕的副作用。
 
武某,女,32岁,1984年10月12日初诊。婚后5年未孕,妇科检查“子宫附件无异常”,每次月经量少、色淡、质稀、腰膝冷痛,牙齿发冷,小腹阴道有明显的冷感,曾认为肾阳不足,用肾气丸将附子用量改为30g,冷感转温,经量稍多,但仍未怀孕,继以五子衍宗丸服之,生菟丝子20g另煎为引,每次服生菟丝子水,饮入即吐,甚至吐出胆汁,患者苦不堪言。余便求教于老中医,始知生菟丝子有致呕作用,必须炒黄与大队伍药同煎才能去其性存其用,遵此法用之,连服5剂,绝无呕吐之反应,随后经停2个月,经查已怀孕。
 
三、党参
 
昔日将参苓白术散用于小儿健脾,常随手取效,但在随访中,发现服用参苓白术散后,小儿食欲增进,夜不盗汗,较前很少感冒,甚至有的小儿肺门淋巴结核奇迹般地钙化,便觉得参苓白术散不仅健脾,可能还有提高机体免疫功能的作用,以及抗结核杆菌的作用。于是应用参苓白术散得心应手之际,便加重用党参,为了提高疗效,嘱其家长单煎党参汤给小儿服之,结果家长反映服药后有下口唇肿胀不消的情况。
 
某次,有位医友炫耀潞党参质优味甜,实属地道之品,赠与旁边一位男子食之约30g,食后约2小时许,下唇红肿热痛,唇厚约3cm,下齿尽露,容貌变更,苦不堪言,方悟出党参有致下唇肿胀之副作用。揭示党参用量应在15g以下,同时必须是辨证属脾虚者,否则唇肿难消。
 
四、葶苈子
 
葶苈子有苦、甜2种,功效均为宣肺泻水,涤痰通便。患者武某,男,60岁,嗜食肉类,气短乏力,下肢浮肿,胸满痰多,形体肥胖,患慢性支气管炎已14年,继发肺心病,多方医治,未能显效。抱一线希望求余诊治,辨证为痰饮证,治以温化痰饮,方以苓桂术甘汤加葶苈子10g。第1煎服后大便排出似粉皮条样胶冻物,浮肿消退,气喘停。
 
次年冬季酒后感冒气喘又作,咳嗽吐痰,下肢浮肿,心率54次/min,体温38.2℃,舌红、苔黄腻,小便量少色黄,大便干燥,脉弦数,急求余治,仍以原方葶苈子加至25g,第1煎服后约4小时许呼吸极度困难,心率减慢为47次/min,坐卧不安,口唇青紫,四肢发冷,大汗不止,抢救无效。
 
带着沉痛教训,查阅了大量葶苈子中毒的资料,悟出了葶苈子的有效成分类似速效强心苷,它的治疗量与中毒量接近,药典用4.5-10g,而余则用25g,是量大中毒之原因。
 
五、川牛膝
 
刘某,女性,67岁,1978年11月4日初诊。血压持续高达210-190/120-100mmHg,眩晕耳鸣,卧床休息,需人喂水喂饭,大小便不能自理。
 
辨证:肝阳上亢,肝风内动。处方:天麻钩藤饮加减。
 
天麻30g,钩藤60g,夏枯草30g,牛膝20g,白芍30g,山楂40g。
 
药房人员误将川牛膝抓为200g,服药第2天,患者阴道流血,但多年眩晕为之一清,已能下床活动,心情格外舒畅,因前方有效,继以原方连服2剂,司药员仍将川牛膝抓为200g,服后患者乏力不支,卧床不起,血压降至90-60mmHg,急转医院抢救,终无良法。细询原因,始知川牛膝每剂200g,前无古人,后无来者,罪责难逃,好在病家谅解。
                              
以上均为临床纪实,有些药理方面的机制有待深刻研究。然失败的教训揭示,使用中药,第一,必须在辨证的基础上应用;第二,要适当配伍,兼制其副作用,制其性,存其用;第三,千万不要恨病下药,求功心切,超其常用量;第四,中病即止,毒性药物不可拘泥效不更方之说;第五,及时随访,仔细观察患者每个细节的变化,从中发现中毒迹象,及时救治;第六,要研究中药的毒性作用,真正做到祛邪不伤正,治病留人。 

本文摘自《临证要诀——田雨河临床经验集》,人民卫生出版社出版。作者/田雨河,主编/武世岭,张明俊。