银屑病的局部药物治疗和系统药物治疗

银屑病的药物治疗轻度以外用药治疗为主，中重度可使用系统药物治疗。对传统系统性药物治疗效果欠佳的患者可适当选择靶向生物制剂治疗。

主要是采用外用药物治疗，常用于轻度银屑病患者。

优点是药物直接作用于皮损，起效快，使用方便，全身不良反应少。

缺点是长期使用可出现局部不良反应，皮损泛发者使用不便，患者依从性差异较大。局部治疗应根据皮损特点和患者需求，选择不同种类及剂型的外用药物。

常用外用药物包括润肤剂、保湿剂、维生素D3衍生物、维A酸类、糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、抗人白细胞介素8(IL-8)单克隆抗体和焦油制剂等。

复方制剂可提高疗效、减轻不良反应，便于患者使用，如复方卡泊三醇(卡泊三醇+倍他米松)、复方丙酸氯倍他索(维A酸+丙酸氯倍他索)及复方他扎罗汀(他扎罗汀+倍他米松)等。

皮肤屏障功能不全与银屑病的复发密切相关，因此保护皮肤屏障在预防银屑病复发中至关重要。坚持外用含神经酰胺/类神经酰胺的保湿剂能降低银屑病复发率和减轻复发时的严重程度。

1.甲氨蝶呤(MTX)：MTX对中重度斑块状、关节病型、红皮病型、泛发性脓疱型银屑病均显示较好的疗效，对甲银屑病和掌跖部位银屑病也有疗效。在光疗、光化学疗法治疗无效时尤为适用。

常用推荐剂量为5～25mg/周，起始剂量2.5～7.5mg/周，可单次口服或分3次口服(每12小时服药1次，每周连续服药3次)，每2～4周增加2.5mg，逐渐增加剂量到15～25mg/周。病情控制后至少维持l～2个月后逐渐减量，每4周减2.5mg，直到最小维持量。MTX疗效在12周或16周较好，如无明显疗效，则停止治疗改用其他药物治疗。

MTX治疗期间须定期检测血常规、肝肾功能。若连续累积剂量大于1500mg，须定期检测Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢNP))，预防及监测肝纤维化。

使用MTX治疗的患者是否补充叶酸目前观点不一，建议补充叶酸者认为可以减少MTX的不良反应，不会降低疗效。

补充叶酸有两种建议，一是1mg/d连用5d，二是5mg/12 h每周3次，在最后1次服用MTX后12 h开始服用。

2.环孢素：环孢素对各型银屑病均有效，推荐用于严重病例和其他疗法失败的中重度银屑病患者。环孢素常用推荐剂量为3～5mg/kg/d，可用每日2次的给药方法。

治疗银屑病的推荐起始剂量一般为2.5mg/kg/d，治疗4周，接着按每2周增加0.5mg/kg/d，至最大剂量5mg/kg/d。如果患者服用可以耐受的最大剂量超过6周后还没有满意的疗效则必须停药。

症状控制后逐渐减量，每2周减0.5～1mg/kg/d，直至最低有效剂量维持治疗。环孢素逐渐减量比突然停用复发率低、缓解期长。环孢素停药后病情易反复，常在2周至2个月内恢复到治疗前的程度，故应小剂量长期维持治疗。

3．维A酸类：主要适用于斑块状、脓疱型和红皮病型银屑病，对关节病型银屑病疗效欠佳。阿维A口服常用推荐剂量为0.5～1.0mg/kg/d，最好与食物同服，可加强药物吸收。

治疗常用的剂量为30～50mg/d。阿维A治疗斑块状银屑病的推荐起始剂量为10～20mg/d，持续2～4周，逐渐增加至达到皮损明显改善，最大剂量不超过1.0mg/kg/d。维持剂量个体间差异较大，视患者情况而定。

4．生物制剂：近年来，针对细胞炎症因子的单抗类生物制剂相继被用于对传统系统药物反应不佳、严重影响生活质量、伴有明显关节症状的中重度银屑病患者的治疗，呈现良好的疗效和安全性。

目前用于银屑病临床治疗的生物制剂包括肿瘤坏死因子α拮抗剂(依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗)、IL-12/23拮抗剂(乌司奴单抗)和IL-17A拮抗剂(司库奇尤单抗)。

 (1)依那西普：推荐25mg每周2次或50mg每周1次皮下注射。儿童(4～17岁)用药剂量为每周0.8mg/kg。一般于给药后1～2个月起效，治疗停止后病情仍有继续改善的可能。

 (2)英夫利西单抗：推荐静脉给药5mg/kg，分别在第0、2、6周给药，此后每8周给药1次。一般于给药2周后即可出现疗效，通常于第10周时达到最佳疗效。

 (3)阿达木单抗：推荐起始剂量80mg皮下注射，第2周40mg，以后每2周40mg。治疗后2周即显效，一般于12～16周达到最佳疗效。

 (4)乌司奴单抗：推荐第0和4周，45mg(体重≤100 kg)或90mg(体重＞100 kg)皮下注射，此后每12周重复用药1次，若疗效欠佳，可增加用药剂量或者每8周用药1次。

5.中医药内治法：选择中医药治疗的轻中度银屑病患者以中医药内治法为主，重度、脓疱型、红皮病型、关节病型银屑病推荐中西医结合治疗。

点滴状和斑块状银屑病在进行期以清热凉血为主，静止期、退行期以养血润燥、活血化瘀为主；红皮病型或泛发性脓疱型银屑病治以泻火解毒；局限性脓疱型银屑病治以清热利湿解毒；关节病型银屑病治以祛风除湿通络。

复方青黛胶囊(丸)、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等复方中成药常用于银屑病的治疗，但尚需积累循证医学证据。雷公藤制剂、昆明山海棠、白芍总苷、复方甘草酸苷、甘草甜素及甘草酸等单方或单体中成药或植物提取药辅助治疗银屑病有效。

复方甘草酸苷可用于预防或减轻某些系统药物治疗引起的肝脏损害。