洋地黄强心苷,出现中毒怎么办

2019-6-13 15:56:44来源:夜诊作者:医护多团队

洋地黄类药物属强心苷类药,是一类具有强心作用的苷类化合物,主要用于心力衰竭和心律失常的治疗。其制剂主要包括西地兰、地高辛和洋地黄苷等。由于药理作用与毒性作用相似,治疗量与中毒量十分接近。


同时,洋地黄中毒的临床症状又多种多样,缺乏特异性,有时难以与心衰本身症状鉴别。因此,有效识别和积极救治中毒患者,都是医生经常需要面对的现实问题。

 

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洋地黄中毒的机制

 

洋地黄类药物主要抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+-Ca2+交换,提高细胞内Ca2+水平,增加肌肉收缩力。抑制Na+-K+-ATP酶活性也可导致细胞外K+水平升高,提高迷走神经张力,减慢房室结的传导


然而洋地黄中毒时,上述情况会引起各种类型的心律失常。在心肌不应期缩短的同时,电生理系统传导速度的减慢提高了心肌细胞的自律性。细胞内Ca2+超负荷使去极化后延迟,引起细胞膜电振荡而引发心律失常。

 

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洋地黄中毒的诱发因素

 

洋地黄的治疗量不仅因人而异,对同一患者也需因时制宜。没有根据个体反应来校正剂量是造成洋地黄中毒的一个常见原因,洋地黄中毒可在小剂量时发生,甚至尚未起到治疗作用时就已发生中毒反应。


有许多诱导洋地黄中毒的因素,使心肌对洋地黄的敏感性增加和/或对洋地黄的清除减少其中,最主要是电解质紊乱特别是低血钾和心肌细胞内低钾。其他还包括老年人严重心肌病变肾功能减退甲状腺功能减退肺气肿及应用与洋地黄有相互作用的药物均可直接影响洋地黄的疗效,并导致中毒的发生。

 

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如何识别


洋地黄中毒的临床表现有一过性高钾血症胃肠道反应,如恶心、呕吐等;精神与神经系统症状,如头痛、失眠、眩晕、视力模糊等,部分患者可出现色视;心脏反应,表现为各种不同类型的心律失常与心肌收缩力减弱、心力衰竭加重。


服用洋地黄类药物的过程中,出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。而心律突然转变是诊断洋地黄中毒的重要依据,例如心率突然显著减慢或加速,由不规则转为规则,或由规则转为有特殊规律的不规则。


地高辛血药浓度超过2ng/ml,即可诊断为洋地黄中毒。但由于电解质紊乱及其他诱发因素,有些患者地高辛浓度正常。而在心肌缺血、缺氧、碱中毒、甲减等情况下,洋地黄类药物的中毒剂量甚至更小


另外,与洋地黄中毒容易混淆的是洋地黄效应。主要包括T波低平、双向或倒置,ST段下垂型压低和QT间期缩短等心电图改变。这是接受洋地黄类药物治疗的标志,并不等同于洋地黄中毒。

 

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如何处理

 

为尽量避免及减少出现洋地黄中毒,必须全面了解患者的情况分析中毒的高危因素,并严格掌握洋地黄的适应证、禁忌证及中毒临床表现,用药期间密切观察患者的症状与心电图改变,有条件的测定血药浓度,及时调整剂量。


确定洋地黄中毒后应立即停用洋地黄,至少停2~3天,最好停1周;并尽量停用排钾利尿剂。可疑洋地黄中毒时也应按中毒处理。


轻度洋地黄中毒停药后一般无需特殊治疗,仅在出现严重心律失常时才考虑用药物治疗,具体包括:


对洋地黄中毒引起的各种房性或室性快速心律失常,但凡无禁忌,可予氯化钾口服或稀释后静滴,一般口服氯化钾1g每日两次或者氯化钾注射液1.5g加入5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注。但是需要注意的是,若患者伴有肾功能不全或重度房室传导阻滞,则不宜用钾盐。


苯妥英钠是治疗洋地黄中毒所致各种心律失常最安全有效的药物。首剂125~250 mg以注射用水或生理盐水10~20ml稀释后5~15分钟静脉注射,无效时可每5~10分钟静脉注射100 mg,共2~3次。见效后每6小时口服 50~100 mg,维持2~3天。对伴有低镁血症者可静脉补充硫酸镁


治疗洋地黄中毒所致的室性心律失常,可予以利多卡因,先50mg静推,见效后静脉点滴维持。


阿托品可用于治疗洋地黄中毒所致的缓慢型心律失常,如严重窦缓、窦房及房室传导阻滞等,首剂1mg静推,以后根据病情每2~4小时予0.5~1mg静推,若无效可安装临时心脏起搏器