肾功能不全患者，用药需谨慎！

2017/2/20 10:07:11来源：医学界呼吸频道作者：皮皮

导语

临床医生在开具药物前一定要详细询问患者的既往史，以免造成药物蓄积发生毒副作用。

病例简介

科里收住1位维持性血液透析5年的患者，因“昏迷6小时”为代主诉急诊平车推入病区，6小时前患者自行服用“吗啡、阿普唑仑”后出现嗜睡，具体用量不详，伴恶心、干呕、咳嗽、咳痰，无头痛、肢体抽搐、癫痫、口角歪斜、言语不利，后症状逐渐加重，出现昏迷，呼之不应。急诊以“肾功能衰竭、休克”收入我科。

入院查体：深昏迷，深大呼吸，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径5mm，双侧对光反射减弱，颈项强直，四肢肌力0级，双侧巴氏征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿罗音，心律整齐，各瓣膜未闻及杂音。

心电示波：心率120次/分，血压80/50mmhg， SPO2 75%，静脉给予多巴胺160mg升压，纳洛酮3mg促醒治疗，给予鼻导管、面罩双吸氧。

心电图可见T波高尖，头颅CT未见明确出血，急诊血气分析及相关化验检查提示：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

请神经内科会诊考虑昏迷与服用吗啡及镇静类药物有关，予以多巴胺升压、碳酸氢钠纠酸、纳洛酮促醒、洛贝林促进呼吸及抗感染治疗。3个小时后血压回升，停用多巴胺，双吸氧氧饱和度维持在95%左右，心率波动于90次左右，停用面罩吸氧，开始急诊行连续性肾脏替代治疗（CRRT）， 12小时后患者神志转清，对答切题。

一、案例解析

案例中的患者因为牙周疼痛及长期失眠，同时服用吗啡和阿普唑仑，因为肾小球滤过功能下降，导致药物蓄积产生毒副作用出现昏迷，多亏连续性肾脏替代治疗（CRRT）及时清除血中残留药物后神志方转清。

二、肾功能不全患者用药更需谨慎

肾脏既是药物代谢和排泄的场所，又是容易发生毒性和免疫反应的器官，尤其有慢性肾脏疾病时，药物代谢特点是肾小球滤过功能显着减退，药物及其代谢产物的药理作用强度及维持时间均受到明显的影响。因此，肾功能不全患者用药应遵循如下原则：

1、明确诊断，合理选药。

2、避免或减少使用肾毒性大的药物。

3、注意药物相互作用，特别硬避免与有肾毒性的药物合用。

4、肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝肾）排泄的药物。

5、根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时设计个体化给药方案。

肾功能损害时仍能正常使用、剂量不变的药物包括大部分青霉素类、硝普钠、利多卡因、洋地黄苷等经肝脏或胃肠排泄的药物，肾功能损害对其排泄影响较小；而肾功能损害时，尽量避免使用的药物包括氨基糖甙类类抗生素、万古霉素、四环素类、磺胺类等，这类药物往往具有肾毒性或肾外毒性，不宜选用；肾功能损害时，大多数药物应调整剂量，可根据肾损害程度，尿排泄量，药物血清浓度指标来调整剂量。

National Kidney Foundation（国家肾脏基金会）官网上列出在肾功能不全时需要调整剂量的五大类常用药物：

1、调脂药：他汀类、贝特类调脂药物；

2、止痛药：NSAIDs 类消炎止痛药、麻醉类止痛药；

3、抗生素：很多抗霉菌药、抗细菌药、抗病毒药；

4、降糖药：胰岛素和某些降糖药；

5、胃动力药、制酸药：这类药物会导致血电解质紊乱。

至于调整药物剂量的方法有：

1、减量法：药物首次剂量不变，两次间隔时间不变，但将维持量减少。

2、延长间隔时间法：药物用量不变，延长给药间隔时间。当然，有条件时应及时监测血中药物浓度，并根据血药浓度调整给药剂量或间隔时间，以保证血中的有效浓度又避免出现毒性反应。

毋庸置疑，肾功能下降会导致经肾脏代谢的药物在体内蓄积而更容易出现毒性和副作用，毒性包括对肾脏本身的损害和对其他系统的损害。

因此提醒广大肾友在使用药物时一定要告知医生自己的肾病病史以及肾脏功能情况，而临床医生，在开具药物前也一定要详细询问患者的既往史，以免造成药物蓄积发生毒副作用，医患携手让这只无形的杀手无处可遁！