诊间日记：几片药引发的急性肾衰竭

上周我们收治了一个外地患者，男，45岁。因左脚趾红肿剧痛到当地医院就诊，查血尿酸很高690µmol/L，血肌酐正常81µmol/L，诊断高尿酸血症，痛风。给双氯芬酸钠缓释片、秋水仙碱、草乌甲素片和苯溴马隆片治疗，当天下午4种药各服一片后就再没尿过尿，但他当时并未在意。

第二天仍是无尿，仍服药两次，每次各一片。用药后痛风倒是缓解了，可第三天出现恶心呕吐，不能进食，眼睑及面部明显浮肿，紧急到该医院检查，尿酸770µmol/L，血肌酐510µmol/L，考虑急性肾衰竭而转入我院。

入院后检查，血肌酐650µmol/L。初步诊断为急性肾功能衰竭，给激素甲泼尼龙冲击治疗三天。冲击第二天便开始有尿，冲击三天后尿量2500ml，水肿、心衰随之消失，血肌酐从650降至220再到今天肾功能完全正常。

这位患者用药后便出现无尿，血肌酐2天内从正常飙升到接近尿毒症水平，已经形成急性肾衰竭。从病史看，药物是诱因，四个药物都有嫌疑。但从既往的资料看，双氯芬酸钠缓释片的嫌疑最大。

药物导致的急性肾损伤分为药物的直接毒性和过敏反应，从这个病例看，一片药就导致无尿，过敏的可能性更大。急性肾损伤主要是急性肾小管坏死和急性肾小管间质性肾炎，确诊需要肾穿刺病理。但这个患者拒绝肾穿。根据病情分析，急性肾小管间质性肾炎可能性更大一些。

根据统计，容易引起急性肾损伤常见的药物有：1、所有的抗菌素，包括利福平；2、非甾体类抗炎药，双氯芬酸就属于此类；3、拉唑类的抑酸药；4、降尿酸药别嘌醇；5、一些中药等。

药物引起的急性肾损伤的治疗，首先要停用可疑的药物，对少尿、无尿者严格控制入量，避免水肿加重。可使用糖皮质激素治疗，以减轻炎症坏死，促进肾小管的修复。此外，非甾体类消炎药的肾损害机制是药物抑制前列腺素的合成，导致肾组织缺血，因此，使用前列腺素制剂前列地尔等也有治疗作用。因血液透析可能加重肾缺血，所以要严格掌握血透指征，慎用血透。

双氯芬酸钠、秋水仙碱、草乌甲素都是痛风的止痛药，三管齐下有点小题大做，选择特效药秋水仙碱也许就能解决问题。此外，痛风性关节炎发作期，不能使用干扰尿酸代谢的药物别嘌醇、苯溴马隆等，否则易加重痛风。

药物是个"双刃剑"，应用得当能"杀敌立功"，应用不好则反伤自己。所以，患者一定要在专业医生的指导下用药，而医生更要按诊疗规范和指南用药。