阿司匹林临床应用的几个问题

(一)  用于缺血性心血管病高危人群一级预防的建议

建议下列高危人群应用阿司匹林(75~100 mg/d)进行一级预防:

1.患有高血压但血压控制满意(<150/90mmHg),同时有下列情况之一者:

①年龄在50岁以上。

②具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高。

③糖尿病。

2. 患有2型糖尿病,40岁以上,同时有心血管危险因素者:

①有早发冠心病家族史。

②吸烟。

③高血压。

④超重与肥胖,尤其腹型肥胖。

⑤白蛋白尿。

⑥血脂异常。

3. 10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者:

①血脂紊乱。

②吸烟。

③肥胖。

④≥50岁。

⑤早发CVD家族史(男<55岁、女<65岁发病史)。

(二) 在缺血性心脏病患者应用的建议

1、适合于阿司匹林单药应用的情况

① 慢性稳定型心绞痛:建议口服阿司匹林100 mg/d(75~150 mg/d),长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷75 mg/d作为替代治疗。

② 既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后):建议口服阿司匹林100 mg/d(75~150 mg/d)长期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。

③ 冠状动脉搭桥术:建议术前不必停用阿司匹林,术后24小时开始口服阿司匹林100 mg/d(75~150 mg/d),长期应用。

④ 外周血管疾病:慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗,颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术,建议长期服用阿司匹林100 mg/d(75~150mg/d)。对阿司匹林不能耐受或过敏者,可选用氯吡格雷75 mg/d替代治疗。

⑤ 冠心病合并糖尿病患者:建议常规应用阿司匹林100 mg/d(75~100mg/d)。

⑥ 心房颤动:建议阿司匹林300 mg/d,用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者。

⑦ 瓣膜置换术后:所有置入机械瓣膜者,均应华法林治疗,推荐INR目标值为2.5(2.0~3.0),对同时合并有其他危险因素,如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等,建议同时联合应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d。瓣膜置换术患者必须停用华法林时,建议使用低分子量肝素和阿司匹林75~100 mg/d治疗。

2、阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况

(1) ST段抬高的AMI

不论是否接受PCI治疗,均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。

阿司匹林初始剂量150~300mg/d,1~7天后100 mg/d(75~150 mg/d)长期应用。氯吡格雷300 mg负荷量,然后75 mg/d。对非介入患者氯吡格雷至少服用一个月,对阿司匹林不能耐受或过敏者,可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者,建议氯吡格雷75 mg/d继续应用 9~12个月。围术期必要时加用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。

(2)非ST段抬高的AMI

不论是否行介入治疗,均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150~300mg/d,1~7天后100 mg/d(75~150mg/d)长期应用。氯吡格雷300mg/d负荷量,继之75 mg/d,建议服用9~12月;对行介入治疗者,必要时应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。

(3)择期PCI

建议阿司匹林口服100~300mg/d预处理2~3 d,;若拟行支架置入术时,术前6~24小时加用氯吡格雷300 mg;术后阿司匹林100~300mg/d继续长期服用;同时加用氯吡格雷75 mg/d,置入裸金属支架者至少1个月,置入药物洗脱支架者至少6个月。

小结

● 建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况。

● 现有证据支持阿司匹林长期治疗以预防中、高危患者(如冠心病10年危险≥10%)和已有血管事件病史的患者发生严重血管事件。

● 在急性冠脉综合征患者,不论ST段是否抬高,均建议联合使用阿司匹林和氯吡格雷。

● 在需要即刻获得抗栓疗效的临床情况下(如急性冠脉综合征或急性缺血性卒中)需要给予150~300mg的负荷量以确保迅速彻底地抑制血栓烷A2依赖性血小板聚集。

● 建议长期使用阿司匹林的剂量为100 mg/d(75~150 mg/d)。

● 对合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃粘膜保护剂或者质子泵抑制剂。

● 关于“阿司匹林抵抗”,目前尚无明确的定义和诊断方法,尚无测定患者血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议。

● 当使用低剂量阿司匹林治疗的患者需要长期应用非类固醇类抗炎药(COX-2抑制剂)时,应注意其可能存在的对心血管的影响。

● 阿司匹林价格低,使用方便,疗效确切,应当进一步加大宣传,在有适应证的人群中尽快提高应用率。