与众不同！中西医结合视角中的心衰与心脏康复治疗

尽早识别心衰合并抑郁或焦虑患者；中医药或中西医结合干预可以改善慢性心衰合并抑郁、焦虑患者的生活质量及心功能。

我国心血管病患病率及死亡率处于持续上升阶段。据推算，目前心血管病患人数2.9亿，其中心衰450万人。早期慢性心衰患者在出院后3~6个月内再次住院率高达27%~47%。对多数患者而言，由于反复住院，产生了巨大的经济及心理压力，易产生焦虑、抑郁等情绪，严重者可影响治疗效果及生存质量。

慢性心衰与心理问题相关

慢性心衰常见心理问题有自卑、失落、恐惧、紧张、焦虑、抑郁、消极配合及拒绝治疗等。

心理问题的产生与文化程度、心衰病程、病情严重程度等密切相关。文化水平较高患者能够充分了解疾病特点，具有更加充分的医疗信心；文化程度低，基本知识知晓率较低的患者，在长期反复发作的病情变化下，更容易丧失治疗的信心，甚至出现消极配合、拒绝治疗，其恐惧、焦虑等不良情绪程度也更为严重。

心衰病程长、医疗负担较重，容易因为经济压力而产生挫败感和对家庭的负疚感，进而产生失落、抑郁等不良情绪。病情严重、心功能评级较高的患者，在面临病情加重和并发症发生的威胁下，更容易出现紧张、焦虑和抑郁等情绪。

情志所伤是“双心病”产生的主要原因

慢性心衰属于中医“心衰病”范畴，包括心悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮等病证，以心悸、喘息、乏力为主要表现的疾病。

“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，是心血管易发情绪障碍的根本。焦虑、抑郁属于中医“郁证”范畴；郁证是由情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛或易怒喜哭，或咽中如有物梗阻等症为主要表现的疾病。情志疾病可加重心系疾病，故中医认为情志所伤是“双心病”产生的主要原因。

病性有虚实之分

心衰病病位在心，与肝、脾、肾密切相关。病性有虚、实两方面。虚者多为心之气、血、阴、阳亏损导致心神失于滋养、温煦；实者多有肝气郁结、痰火扰心、心血瘀阻、痰湿阻络、阳气郁闭导致心脉闭阻不畅。

虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，耗伤正气，可兼见气、血、阴、阳亏虚；虚证也可因虚致实，兼见血瘀、痰饮、水停等实证表现。

HFpEF的中医治疗当以补益心气为本、活血化瘀为要。临证之时，应分清轻重缓急，如见大实之象，则可先祛邪而后补益；见至虚之象，则应重补益而轻攻邪，更需随变而治，分清标本缓急，通补并用，既不可攻伐太过，亦避免补之壅滞。

射血分数保留心衰（HFpEF）是由多种原因导致心脏结构或功能异常，引发心室舒张功能障碍伴心室舒张末压增高，而心室收缩功能轻度受损，左室射血分数尚处于正常范围内的一种心衰。其发病率为1.1%~5.5%，占全部心衰患者的22%~73%，且发病率随着年龄的增加而升高。

西医进行对症、对因治疗

目前认为，HFpEF的主要发病机制是由高血压、糖尿病、房颤、冠心病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等慢性疾病引发微血管病变、炎症反应、心肌代谢和结构异常等，最终引发左心室舒张受限，进而导致HFpEF的发病。

对于HFpEF的诊断，目前普遍参考2016年欧洲心脏病学会及2018年中国心衰指南提出的诊断标准。2019年,欧洲心脏病学会颁布的共识建议提出HFA-PEFF诊断流程，强调HFpEF的危险因素评估，并且提出基于超声心动图测量指标和利钠肽的HFA-PEFF评分。

西医对于HFpEF的治疗主要包括对症、对因治疗两方面。前者主要通过减轻容量负荷，逆转心室肥厚，抑制神经体液系统激活，减慢心率、增加舒张期时程等途径降低左心室舒张期压力；后者则是针对原发病和病理机制的治疗。目前，微循环炎症之NO-cGMP-PKG通路、心肌代谢障碍、细胞及细胞外基质结构异常以及CardioMEMS装置等，都是HFpEF研究领域广泛关注的新靶点。

中医治疗以补益心气为本

中医治疗HFpEF在改善临床症状及心功能、提高生存质量、延长生存时间方面具有一定优势和确切疗效。本病多归于中医“喘病”“心悸”“心痹”“水肿”等范畴，属本虚标实之证，心气亏虚为本，痰瘀阻滞为标。

本课题组以益气养阴的要方炙甘草汤联合西药治疗HFpEF。结果显示，其在改善HFpEF早中期气阴两虚型患者心功能及生活质量方面，较单纯西药治疗有更好疗效。

推动中西医结合心脏康复理论、实践发展，深入探索和推广应用中西医结合心脏康复技术，一定会为国内外心脏康复贡献不可低估的力量。

在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻。面对众多的心血管病急性发病和PCI术后患者，心脏康复与二级预防在中国势在必行。

有效的心脏康复可以降低冠心病患者总死亡率8%~37%、心血管死亡率7%~38%、1年内猝死风险45%，还可以降低再入院率、血运重建率，以及医疗费用。

中医康复学辨证康复理念

《素问·五常政大论》曾提到：“其病久者，有气从康，病去两瘠，奈何……养之和之，静以待时，谨守其气。”指出康复患者调理及正常人防病保健的方法。在中医基础理论指导下，运用中医心理、中药、针灸、推拿、中医导引、饮食、自然、传统物理、娱乐等多种方法，形成辨证康复的综合应用学科——中医康复学。

中医康复学中很多有特色，并有临床效果的方法已应用于心脏康复领域，如中医导引术，动静结合、刚柔相济，易于学习和掌握，能够达到心脏康复治疗获益和安全性的统一，适合人群广泛。研究证实，太极拳能改善心肌梗死后患者功能、提高患者心脏康复依从性；八段锦也可以对心血管功能产生积极影响。中医传统手段和方式将会在心脏康复领域发挥更大作用。

发挥中西医特色与优势

心脏康复应充分发挥中医康复的优势。在西医康复原则下，开展具体的中医治疗方法，形成中西医结合心脏康复。

中西医结合心脏康复要充分发挥中医药的整体观、辨证施治的哲学思想体系，充分发挥针灸、按摩、导引术、中药等技术的特色与优势，突显中西医结合心脏康复的可行性、安全性、有效性和优越性。

目前，中西医结合心脏康复的发展已取得一定成果，并出版了《中医外治技术在心脏康复中应用的专家建议》《稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识》等文件指导临床实践。

中医外治技术整体调节、

多环节发挥效能

随着现代物理学、生物学的迅速发展，外治疗法日益受到重视，已成为心脏康复的重要部分。

物理治疗法是应用躯体运动、按摩、牵引、机械设备训练等力学因素和电、光、声、磁、冷热等其他物理因素，通过神经、体液调节及靶器官的直接作用达到康复治疗的目的。目前，增强型体外反搏、体外心脏震波治疗等非药物治疗已纳入国内外心血管指南和专家共识。

药物与非药物外治法两类

在辨证论治的基础上，中医外治技术通过整体调节，在多环节发挥效能。唐代孙思邈在《千金要方》中收集医方4500多首。其中，有1200余首外治方，运用了50多种外治法。中医外治疗法有药物外治法和非药物外治法两大类，根据作用部位分为整体治疗、皮肤官窍黏膜治疗、经络腧穴治疗等，在临床中往往相互配合、综合运用，适用于心脏康复各期。

适宜外治技术有：经穴体外反搏疗、熏洗疗法、沐足疗法、耳压疗法、中药穴位贴敷疗法、针刺疗法、艾灸疗法、推拿疗法、平衡火罐疗法、中药热奄包疗法。还有直流电药物离子导入、多功能艾灸仪、冠心病超声治疗仪等。

许多研究运用中药、针刺、艾灸、推拿、按摩、药膳、太极拳、八段锦等中医传统手段和方式，针对冠心病、心衰等病种进行了中医康复的有益探索，在缓解临床症状、改善心功能、提高生存质量、降低再入院率等方面具有一定的优势。

与现代高新科技结合

目前，运用现代高新科技对传统外治方法做深入发掘、系统研究，在高层次上建立起中西医结合心脏外治疗法。在现代物理疗法中加入针灸，在现代心理疗法中加入气功治疗；利用电、光、声、磁等的作用，以多种形式与中草药结合，并通过化学、中药促渗剂、离子导入法、超声导入法等促渗手段的融合，形成许多新型的心脏外治疗法。

建立中西医结合心脏康复新模式

心脏康复是心脏病预防的重要组成部分。只治不防，越治越忙；只治不康，越治越慌；只治不养，不堪设想。

七大处方 八大法

在当前西医心脏康复药物、运动、营养、心理、戒烟等五大处方基础上，笔者将“手术方案”纳入广义的心脏康复范畴，称之为第六大处方“手术处方”（心脏康复必备但不必须），同时引入中医元素，形成第七大处方“中医处方”，共同构建了中西医结合心脏康复的七大处方。

同时，将中医处方归纳为八大方法：六字诀调息法、形体导引法、辨证调治法、药膳调养法、精神调摄法、物理外治法、五音疗疾法，以及自然环境疗法。

开展心脏康复临床研究

基于七大处方八大法，探讨太极球联合八段锦序贯运动，对急性心肌梗死（AMI）患者行PCI术后的心脏康复作用。

笔者研究团队纳入60例AMI 行PCI术后患者。对照组PCI术后行常规药物治疗，治疗组在对照组治方案的基础上，进行坐式太极球联合八段锦序贯运动。

结果发现，在心理状态方面，AMI患者行PCI术后采用太极球联合八段锦方案2个月后汉密尔顿焦虑及抑郁量表积分较对照组有明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。在心肺功能方面，AMI患者行PCI术后采用太极球联合八段锦方案2个月后 NT-proBNP、LVEF、LVEDV、无氧阈值下的Mets值、VE、公斤摄氧量较对照组有明显改善（P<0.05）。在症候方面，AMI患者行PCI术后采用太极球联合八段锦方案，2个月后中医症状积分、西雅图心绞痛量表评分较对照组有明显改善（P<0.05）。

关口前移  防治冠心病心梗

后心脏重构与心衰

冠心病心梗后的心脏重构，是发生心绞痛、心律失常、促进心衰发生发展的关键病理生理机制。如果防治关口前移，针对冠心病心梗治疗以预防或者延缓心脏重构，对于延缓心衰的发生发展具有重大的现实意义。

中药多成分、多途径、多靶点干预

目前认为，应用规范的β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统拮抗剂及醛固酮受体拮抗剂等治疗可降低急性心梗后心肌重构及心衰的发生，改善心衰患者预后。但目前数据仍提示，心梗后40%~56%的患者出现心功能下降，约25%~33%的患者发展为心衰。

研究表明，在中医药理论指导下，立足整体，中药多成分、多途径、多靶点干预机体的复杂病理变化，已被证实对冠心病的防治具有良好作用，并且在改善临床症状、延缓疾病演变、改善预后方面具有独特优势。同时，有Meta分析显示，中药能安全有效地减轻急性心梗后患者心肌重构的程度。

流行病学调查也显示，急性心梗后气虚血瘀为最常见证型。《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》对心衰的中医证候进行规范，认为心衰为本虚标实之证，气/阴/阳虚血瘀证为常见的基本证型。因此，基于“异病同治、既病防变”思想，对于心梗后未出现心衰前，以扶正活血为主要治则，结合辨证进行早期干预治疗，以期预防或减少心梗后心脏重构及心衰的发生。

关口前移 中医药防治冠心病心衰

笔者承担的国家重点研发计划重点专项项目“基于病证结合的通脉养心丸延缓冠心病经皮冠脉介入治疗（PCI）后心肌重构的临床研究”，正是基于该思路设计的研究课题。

在现代医学规范治疗基础上，联合中医药-给予通脉养心丸早期干预，预期能够进一步延缓心梗后心肌重构和心衰的发生发展。通脉养心丸是在经典方剂炙甘草汤和生脉饮的基础上加减变化而成。前期临床研究表明，该药可提高冠心病心绞痛、心律失常、心衰的临床疗效。基础研究表明，其具有抑制心肌肥厚、抗炎、抗氧化、抗心律失常、心肌保护、促进血管新生等改善心脏重构的作用。

同样具有类似功效的芪参益气滴丸、麝香保心丸、通心络等药物可进行相关循证评价研究，为中医药防治冠心病心衰关口前移提供更多的研究依据。