病例+解析，谈高血压用药

实例：42岁女性患者，高血压5年，血压最高达160/110 mmHg。近两年服用珍菊降压片1粒/次， 3次/日；吲达帕胺 2.5mg/次，1次/日。半年前发现双下肢乏力并反复痛风来我院就诊。检查发现：血钾3.0mmol/L；尿酸870μmol/L。我们建议患者停用珍菊降压片，加用贝那普利 10mg/次，1次/日。两周后患者血压降至135/85 mmHg，血钾3.8mmol/L，痛风未再发作。

解析（张卫芳）：从该病例可知，此患者服用的珍菊降压片为野菊花、珍珠层粉、芦丁、盐酸可乐定和氢氯噻嗪的复方制剂。而吲达帕胺与氢氯噻嗪同为噻嗪类利尿药，降压机制一致，同时使用会显著增加低血钾和高尿酸等不良反应的发生，因此不宜同时使用。

高血压治疗的目标是将血压恢复至正常或理想的水平，减少心血管事件及其并发症的发生。目前推荐用于抗高血压治疗的一线药物共分为6大类。

1.利尿药：利尿药作为降压药已有近半个世纪的历史。常用的有氢氯噻嗪、吲达帕胺和呋塞米等。适用于摄盐较多、老年高血压、单纯收缩期高血压、伴心力衰竭和双下肢水肿的患者，也是难治性高血压（顽固性高血压）的基础药物之一。噻嗪类利尿药可出现低血钾、高尿酸等不良反应，并呈剂量依赖性，因此常用较小剂量，必要时适当补钾或多进食香蕉等含钾丰富的食物。

2.β受体阻滞药：该类药物有普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。适合于中青年、心率偏快的患者，对伴有冠心病心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭的患者更为适用。但该类药可降低患者对低血糖的反应，使用时要增加检测血糖的频率。使用该类药后出现心动过缓不能突然停药，以免出现心率明显增快的“反跳”现象。哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用β受体阻滞药。慢性阻塞性肺疾病、心率低于 60次/分者慎用。

3.钙拮抗药：主要包括氨氯地平、硝苯地平、拉西地平等。该类药物降低收缩压更明显，适用于多类型的高血压患者，对合并冠心病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选。服用此类药物可出现心动过速、头痛、面红、踝部水肿等不良反应。联合应用小剂量利尿药或ACEI/ARB，可减轻下肢水肿。

4.血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：该类药物包括贝那普利、卡托普利、依那普利等。ACEI单药治疗60%~70%有降压效果。与利尿药、钙拮抗药、α1受体阻滞药联合应用，可增加降压效应，与β受体阻滞药合用，增效不明显。该类药可减少左心室肥厚，能增加胰岛素敏感性，能延缓肾损害的进展，能抗氧化抑制动脉硬化，改善心脏功能。主要副作用是容易引起干咳，停药后干咳消失。建议先从小剂量开始。妊娠、伴有高血钾或双肾动脉狭窄以及既往患有血管性水肿的高血压患者禁用ACEI。服用ACEI应定期复查血钾、肌酐。

5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）：ARB的作用以及适宜人群与ACEI类药物大致相同，尤用于不能耐受ACEI引起的干咳者。常用的药物：厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。对有蛋白尿或伴糖尿病的患者可增加1倍剂量。ARB的不良反应较轻，很少咳嗽，禁忌证与ACEI相似。ARB更适用于心房颤动的预防。

6.α1受体阻滞药：该类药不作为高血压治疗的首选药，有哌唑秦、特拉唑秦等。它是伴有脂代谢紊乱和前列腺疾病的老年高血压患者优先选择的药物。长期使用容易产生耐药性，单独服用容易导致水钠潴留。

高血压用药应遵循个体化原则。各类降压药各有特色，既能有效降压，又能兼顾到患者靶器官的治疗和保护，就是最适合的药物。一般而言，高盐膳食和老年患者、单纯收缩期高血压，对钙拮抗药、噻嗪类利尿药的降压反应较好（如氨氯地平、吲达帕胺）。青、中年患者则对ACEI 、ARB、β 受体阻滞药反应较好（如贝那普利、坎地沙坦、比索洛尔）；伴代谢异常者对ACEI 或ARB 反应较好。抗高血压药物治疗需终身服药，一般从单一的小剂量开始，优先选用长效制剂。疗效不佳时需在医师指导下小剂量的联合用药。

实例：某患者，女性，61岁，近日因反复头晕就诊，诊断为高血压，医嘱予以硝苯地平控释片 30mg /次，1次/天，口服，患者回家后自行购买电子血压计，一日频繁测量血压并记录：160/100、149/98、135/75、120/80、173/102mmHg……，看到血压时高时低，紧张情绪也随之波动，担心降压效果不理想，多次咨询医师是否需要调整降压药物。医师告知患者，血压受多种因素影响，精神紧张是影响药物降压效果的一个重要原因，建议患者放松心情，血压监测不必过频，每天上午10点和下午14:30各监测一次即可。

解析（廖音娟）：部分患者对自己的血压过分关注，测血压过频，频繁调整降压药，反而影响降压效果。殊不知，人24小时血压水平是不恒定的，有峰有谷，不同时间段测量血压，其数值有所不同，而且也受气候、心理、身体因素的影响而有所波动。因此，不能因为某天血压不稳而频繁加减药量。像该患者一样，很多人对高血压有很多认识误区，干扰了高血压的规范治疗。

1.防控高血压是个人的问题：在高血压的防治方面，家属的作用不可小觑。家人最了解高血压患者的生活习惯、心理状况及需求。所以，家人要积极学习高血压的防治知识，从家开始，建设健康良好的生活环境，这样不但有利于高血压患者的血压控制和预防，也有利于他人的健康。

2.高血压诊断概念不清：有些高血压患者，误以为血压随着年龄的增长而增高是一种生理现象，认为年龄越大高血压的诊断标准越高，这一错误认识在老年人群中尤为突出，从而导致他们得不到正确诊断和有效治疗。

3.根据症状估计血压高低：有的人认为，只要没有不适症状，高血压就不用治疗。其实血压的高低与症状的轻重不一定有关系，血压是用血压计测量出来的，没有不适感觉，并不能说明血压不高。高血压患者应定期测量血压，如每周至少测量血压1次。不能“跟着感觉走”来估计血压。

4.服药时间选择不对：很多年轻高血压患者不愿意服药，担心降压药会像抗菌药物一样产生“耐药性”，用得太早会导致以后用药无效；还有些患者服药后血压降至正常便自行停药，这些做法危害很大。高血压需要通过综合治疗来控制，甚至需要终生服药，而且降压药也不会产生耐药性，血压越早控制到位，能越早地保护血管。因此应该及早的使用降压药，在长期的血压控制达标后，小心地逐渐减少药物的剂量和种类，在减药的过程中，必须监测血压的变化。

5.忽视生活方式改善：部分患者认为，得了高血压后只要坚持长期、规律地服药就行了。其实药物治疗应该建立在健康生活方式的基础之上，两者缺一不可。

6.自行购药服用：有些人患高血压后，不按医嘱服药，而是按药店的推荐用药，或者偏信广告中的“好药”；一味追求那些贵药、新药、特效药；甚至照搬别人的服药方式，这些做法都是盲目的。治疗高血压的药物种类繁多，降压药物的选择一定要经医师根据患者的病情，兼顾到患者的血压水平、并存的其他危险因素、伴随的靶器官损害的情况，选择能有效降压、对患者无不良影响且能保护靶器官的药物，并且根据实际情况控制好剂量。

7.血压降得越快、越低越好：有的患者用药仅几天，若血压下降不明显就要求医师加药或频繁换药。其实在能耐受的情况下，患者应逐步把血压控制到＜140/90mmHg（即降压达标），是保证降压获益的根本；≥65岁的老年人收缩压应控制在150mmHg以下；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下；脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜140/90mmHg；严重冠状动脉狭窄或高龄老年患者更应根据个人的耐受性谨慎地逐步降压，舒张压一般不宜低于60～70 mmHg。在强调血压达标的同时，要避免血压下降速度太快以及降得过低，以免引起心、脑、肾等重要脏器灌注不足而导致缺血事件。一般患者应经过4～12周的治疗使血压达标，老年患者、冠状动脉或双侧颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者，达标时间应适当延长。长效降压药要发挥稳定的降压作用一般需要1～2周左右。

8.相信“灵丹妙药”：不少广告宣称，某种药物、高科技产品、保健食品或保健仪器能根治高血压，不必再吃降压药，这些都是伪科学宣传。目前，全世界尚没有哪一种药物、保健品、保健仪器能够根治高血压。不管在何地何种媒体宣传的能根治高血压的“灵丹妙药”，都是虚假宣传，干扰高血压的规范治疗，非常有害，有的人因此而延误治疗，甚至丧命。还有人过分信任纯天然药物无毒无不良反应，过分相信其疗效。其实，这也是很危险的，因为天然药物同样也有不良反应，而其真正效果尚待研究确定。

因此高血压患者和家人要保持清醒的头脑，学习与高血压相关的健康知识，牢记“目前高血压尚不能根治”，澄清认识误区，识别伪科学。坚持到正规医疗机构看病，科学规范地治疗高血压，力争降压达标。

实例：王女士，29岁，在怀孕26周产检时发现血压偏高（血压150/88mmHg），未予处理，回家后自行监测血压，收缩压波动于140～160mmHg，最高达172mmHg，立即门诊就诊咨询如何控制血压，能否服药治疗？

解析（席兰艳）：王女士属于妊娠期高血压，是妊娠期常见的一种并发症。这种妊娠并发症对孕妇和胎儿的健康均有不利影响，可显著增加胎儿生长受限、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑水肿、急性心力衰竭以及急性肾衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。若王女士在经过生活方式干预后，血压控制在150/100mmHg，可密切观察，暂不用药物治疗；如果控制不好或出现靶器官受损时则需要考虑药物治疗。

由于妊娠高血压与严重的母婴并发症密切相关，积极治疗妊娠期高血压对母婴的安危至关重要，用药时必须慎重选择。

1. 妊娠高血压的用药

（1）甲基多巴：是治疗妊娠高血压药物用药后长期随访至儿童期（7.5年）并证明是安全的药物，可以用于妊娠期高血压的长期治疗。用法：250mg/次，口服，每日3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。主要不良反应为镇静、抑郁。肝功能不良、嗜铬细胞瘤者禁用。

（2）拉贝洛尔：降压作用显著且不良反应较少，可优先考虑。可根据患者情况选用静脉注射、静脉滴注或口服。

（3）硝苯地平：研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，可用于妊娠早、中期患者，但该药仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血压急症或出现先兆子痫时应用。用法：5～10mg/次，口服，3～4次/天，24小时总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。

（4）美托洛尔：美托洛尔缓释剂对胎儿影响很小，也可考虑选用，严重高血压者可以静脉应用美托洛尔，但需注意加强对胎儿的监测，警惕心动过缓与低血糖的发生，

（5）静脉注射药物的选择：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的注射剂型可用于静脉注射，可用于妊娠期重症高血压患者（血压＞180/110mmHg），但均应从小剂量开始并加强监测，避免引起低血压反应。硝普钠持续使用会引起胎儿氰化物中毒，孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。

2. 注意事项

（1）妊娠期禁止使用ACEI和ARB。

（2）降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。

（3）单药治疗后血压仍控制不满意时，需考虑联合应用降压药物，一般可选用硝苯地平联合拉贝洛尔或小剂量氢氯噻嗪。

（4）妊娠期高血压只能适度限盐，以避免导致血容量减少而对胎儿产生不利影响。

（5）妊娠期高血压患者需严密监测血压，在血压波动时建议进行24小时动态血压监测以及家庭血压测量。

（6）妊娠期高血压患者在每次产前检查时需进行尿蛋白测定。

（7）分娩期间需检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110 mmHg，以预防心脑血管并发症。

（8）慢性高血压患者经生活方式干预措施血压仍不能降至正常者，需要药物治疗。建议在拟妊娠前6月开始改用硝苯地平和（或）拉贝洛尔控制血压，若仍不能降至150/100mmHg以下，或轻度高血压但伴有蛋白尿者建议暂缓妊娠。

（9）加强对高危人群的监测并早期合理干预，可能有助于减少妊娠期高血压疾病对孕妇与胎儿的不利影响。妊娠期高血压疾病的易患因素包括：①精神紧张；②气候寒冷；③初产妇年龄＜18岁或＞40岁；④伴慢性高血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征等疾病者；⑤营养不良；⑥体型矮胖者；⑦子宫张力过高，如羊水过多、双胎或多胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等；⑧高血压（特别是妊娠期高血压）家族史；⑨其他：近年一些临床研究显示妊娠高血压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及反流性肾病也存在着重要的关系。临床工作中应对上述人群加强监测。

对于孕妇而言，目前没有任何一种降压药物是绝对安全的。多数降压药物在美国食品药品管理局的安全性评价中属于Ｃ类水平（即不能排除对母儿具有风险），因此，妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡利弊。正确的监测和治疗、配合生活方式和饮食习惯的调整均有助于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全。

实例：施大哥，某单位采购中心主任，风流倜傥、能言会道，可谓家庭、事业、社会地位都相对完美。为了在未来能有更大发展，他最操心的是工作，最费心的是交际，而最省心的是健康。因为“省心”，他熬夜工作，每日周旋于交际应酬中，胡吃海喝。他在拼命透支着自己的健康，却忽略了健康的储备，因此中年男人的“英雄末路”便也悄然附身：血压“节节高”，爬几节楼梯就胸闷气短，红光满面、大腹便便……终有一天，他骤发脑出血……多亏送治及时，施大哥从“鬼门关”折腾了回来，但也落下了身体某些部位暂时性功能丧失的后遗症，腿脚大不如以前利索、吐词都有些困难，过去的能说会道也就只能留在记忆中了，个中滋味或许连他自己都无法道得清。

解析（刘丽华）：像施大哥一样有多年高血压，但因无自觉不适症状而疏于防范，最终导致健康像雪山一样骤然崩塌的“故事”我们临床药师可谓耳熟能详。的确，多数高血压患者都是悄然起病，早期通常没有特异的自觉症状，很容易被忽略，往往骤然发病造成突发事件，是公认的“无声杀手”。

随着经济的发展、人民生活水平的提高，居民饮食结构和生活方式的改变，我国高血压的患病率呈现明显上升趋势，且低龄化明显。有高血压家族史、超重或肥胖、习惯高盐饮食以及缺乏体力活动者是高血压的易患人群。要想扼腕高血压这个“无声杀手”，健康的生活方式是基石，并且要持之以恒才能终生受益。因此，控制体重、限盐、戒烟限酒、适度运动等健康生活方式，是高血压患者防治自身疾病的“良药”。

1.控制体重

很多研究证明，体重与血压有明显的关系。超重及肥胖的人患高血压病的危险性高于体重正常者。评价体重是否正常的指标是体重指数（BMI），BMI=体重（公斤）/身高（米）的平方，BMI为20～25时属正常。维持BMI在正常范围对抵抗疾病，降低心脑血管发病率，维持正常血压具有重要的作用。因此，适当限食，杜绝高脂高能饮食，维持理想体重，是预防高血压病的主要措施之一。还有一些人腹部肥胖（即俗称的橄榄形体型）者，患高血压病、糖尿病、冠心病的危险性明显高于体态匀称者。

2.限盐

“限盐”，也是防治高血压病的重要举措。科学家们已经证实：钠离子与高血压的发病密切相关。所以低盐饮食至关重要，一般主张每天的盐量控制在5克以下，3克更佳，即食物中有轻度咸味（俗称清淡口味）即可。而对于有耳鸣、眩晕、浮肿的高血压患者，每天应限制在2克以下，或不用食盐，用10毫升酱油替代。此外，应限制腌熏食品（包括咸肉、咸鱼、咸菜、酱菜等）和含钠高的味精等调料，及加碱或发酵粉、小苏打制成的面食、糕点等。切忌像“施大哥”一样追求重口味。

3. 戒烟限酒

针对目前高血压病年轻化趋势，临床药师倡导预防高血压，戒烟限酒。因为烟草中的烟碱（尼古丁）会兴奋中枢和交感神经，使心率加快，同时启动体内一系列生化反应，导致血压升高。长期大量吸烟会促进大动脉粥样硬化，小动脉内膜逐渐增厚，最终导致整个血管硬化，影响血压。饮酒与高血压病之间有明显相关性，重度饮酒者（相当于每天饮65克酒精）高血压发病率是不饮酒者的两倍。长期饮酒者体内的升压物质明显增多。因此，戒烟限酒，保持健康的生活方式对预防高血压病有举足轻重的作用。

4.适度运动

我们常说，药物是把双刃剑，其实，运动也是一把双刃剑。国家体委研究所研究员李力研，每周打3次乒乓球，每次2小时，但他43岁到台湾讲学时，突然心脏破裂死亡。此前他患有高血压病、失眠等。他认为打乒乓球就是锻炼身体，其实并非如此。过度的运动负荷，可引起心肌病理性肥大，心肌缺血等。因此，高血压病患者应谨记“科学、适度”运动原则。运动方式可选择太极拳、慢跑、步行、骑自行车等。运动强度因人而异，倾向于中低强度，要注意避免诱发心绞痛，避免血压波动过大。比较简单的一个估计方法为：170－年龄=最大运动心率。比如您的年龄是60岁，则您运动后心率以不超过110次/分为宜。

当然，高血压的治疗除了注意以上四个方面外，还需要在医师的指导下正确选用降压药，正确的进行自我管理，保持良好的健康生活方式，这样才能真正享受美好生活，才能让生命之“花”开得灿烂和长久。