卢尚岭用疏解法治疗心绞痛经验

1  病机认识

气滞是心绞痛标实的主要环节。本病虽以正虚为根本，但在其初期，病程尚短，常以邪实之征为重，邪实不出气滞、血瘀、痰阻、火旺、寒凝五方面。诸邪之中，气滞为先，痰瘀火旺每因气滞而后成。气滞责之肝脾气机郁滞。心绞痛之特点是胸痛阵作，须臾多止，反复发作，此皆气机郁滞之特征。胸为气海，心肺所居，肝脉所注。肝司疏泄，调畅气机；脾居中焦，通上连下，主升降，清升浊降，气机调和。故肝脾与气机之升降密切相关。情志失调，精神紧张为心绞痛之重要诱发因素。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“愁忧恐惧则伤心”。《灵枢·寿夭刚柔》曰：“忧恐忿怒伤气”。《备急千金要方》则曰：“愁忧思虑则伤气”。情志刺激，伤及心肝，影响气机。情志之伤，肝当其冲。肝气郁滞，疏泄失司，气机不畅，胸满胸痛。《灵枢·经脉》曰：“是肝所生病者，胸满……”气有余便是火，气郁不解易从火化，故肝郁化热化火之证并不鲜见。津液赖气以输布.气不布津则生痰；气为血帅，气不行血则成瘀。痰瘀又可互为其因，痰瘀阻滞，气机不畅，经脉痹阻，故胸痛发作。痰瘀久结，化热化火，郁热郁火内扰，最易扰动心神，烦乱不宁，诸症益甚。饮食失调是本病的又一重要诱因。过食肥甘，醇酒厚味，嗜咸辛辣，内伤脾胃，运化失健，升降之机不利，气机壅滞；津液结而为痰，痰阻气滞，妨碍血行，则气滞、痰阻、血瘀、火旺亦因之而生。诸邪阻滞，气机不畅，经脉痹阻，不通则痛。

邪滞日久，由实致虚。气、血、痰、火郁阻，日久必损正气，肝失疏泄，木不疏土，横逆乘脾，脾失健运，久则气虚，如《脾胃论》所云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。脾胃损伤，累及元气.则其病由实转虚。所以说，冠心病心绞痛之标实具有暂时性与阶段性的特点，提示治标毋忘其本，治实当顾其虚。

冠心病心绞痛标实证临床特点：①病程尚短，患者年龄大多偏低；②心绞痛发作诱因多较明显，如情绪刺激、饱餐、劳累等；③心绞痛部位大多不固定，或范围较大；疼痛程度不重，持续时间较短，发作多在白天或体力活动时；④除疼痛外，胸闷胀满较突出，而气短、乏力、多汗等少见或不著；⑤舌脉俱无虚象。

2  治重调气  疏解为要

心绞痛标实证治以调理气机为本，调气以疏理肝脾气机为先，疏郁调气，兼化痰瘀，清郁火，常用治法如下。

2.1  疏肝解郁法  用于心绞痛，胸闷胀满，或疼痛部位常不固定，因情志刺激诱发或加重，伴情志不畅，胁痛背胀，嗳气叹息，苔薄白，脉弦。方用自拟疏解汤：柴胡20g，白芍24g，枳实20-30g，郁金、莪术、香附各12-15g，薄荷、陈皮各9g。此乃卢师经验方，以四逆散之柴胡、枳实、白芍为主，疏肝调气，升降气机，加理气活血解郁之香附、薄荷、郁金、莪术，则疏肝解郁，调气活血，宽胸定痛，其效益佳。若气滞重，胸闷胁胀突出，加乌药、青陈皮、木香以增疏理气机之力，气逆不降，噫气频作，加沉香粉(后入或冲服)、厚朴、旋覆花理气降逆；气郁化火，口干口苦，心烦少寐，加黄连、栀子泻火除烦；郁火伤阴，大便秘结，加蒲公英、知母、大黄清热泻火，润肠通便；气郁痰阻，胸脘满闷，痞塞不通，苔腻，加瓜萎、薤白宽胸化痰，宣痹开结;胸痛较重，多是夹瘀，加炒五灵脂、生蒲黄、九香虫、延胡索化瘀通络止痛，头晕目眩，加蔓荆子、夏枯草以利头目；心悸不宁，加紫石英、生龙齿、合欢皮、炒枣仁镇静养心安神，兼气虚疲乏无力，加麦冬、黄芪、党参或人参以益气补虚。

2.2  疏郁活血法  用于心绞痛气滞血瘀证，由气滞日久，血行不畅，痹阻脉络，其胸痛较剧，频频发作，痛处不移，胀痛并见，舌质偏黯，或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦。方用疏解汤加桃仁、红花、延胡索、炒五灵脂、生蒲黄理气疏郁、活血化瘀、通络止痛。疼痛较重，加制乳没增其通络止痛之效；再甚者加沉香粉辛香理气，芳香通络。此外，王清任血府逐瘀汤理气活血，气血并调，凡冠心病患者主诉繁多，或一时难以确定诊断者，每投本方取效。

2.3  理气化痰法  用于心绞痛证属气滞痰阻者，症见胸闷不舒，闷痛交作，或恶心，泛泛欲吐，大便偏干，苔多白腻，脉弦且滑。治痰之法，理气为先。肝气郁滞，气滞痰阻，用疏解汤以疏肝理气，加半夏、茯苓、瓜蒌、薤白化痰宽胸。恶心欲呕，加竹茹和胃化痰降逆；气滞痰阻，而大便偏稀或不实，苔白腻，常用温胆汤加味：枳壳30g，半夏12g，茯苓30g，竹茹12g，陈皮9g，甘草9g，远志12g，郁金15g。卢师认为，温胆汤诸药多理气之品，枳壳行气导滞，除满化痰;陈皮辛以理气；半夏辛散，善开宜气机，故本方当为理气之剂，其化痰之功实得益于理气开郁之力，亦即治痰先利气，气顺则痰利，复配以竹茹则和中理气之力增强，加茯苓、甘草和中健脾，以杜生痰之源。加远志、郁金开郁化痰，利窍通络。全方长于疏郁理气，化痰宽胸。凡心绞痛患者，胸闷胸痛，苔腻，大便不实，投之每能获效；口苦，苔黄腻，加黄连、栀子。

2.4  疏郁清火法  用于气郁化火证，胸痛频作，或述左胸、心前区辛辣、辛热感明显，如啖蒜状，心烦少寐，急躁多怒，口干口苦，舌质红，苔黄，脉弦或数。本证以气郁化火、肝火扰心者居多，而痰瘀化热者亦间有之。治以疏郁清火并施，方用疏解汤加黄连、丹皮、栀子。若心火偏旺，则用黄连配莲子心清心泻火；痰热内蕴，入竹茹、瓜蒌、川贝清热化痰，开郁宽胸；瘀血阻络，久从热化，宜加赤芍、丹皮、白薇化瘀凉血清热；郁火伤阴，口干便结，加知母、玄参、生地、蒲公英、大黄养阴生津，清热泻火，除烦安神；火邪扰心，心悸不宁，心律失常，或为室性早搏，或为阵发性心动过速，加苦参、白头翁、黄连清热泻火，安神宁心，对恢复正常心律颇佳。

3  典型病例

患者女，48岁，胸闷胸痛，情绪激动易诱发，每次持续3min左右，伴心烦、失眠、头晕，口干口苦，汗多，舌质红，苔薄黄，脉弦。心电图示：Ⅰ、Ⅱ、avF、ST段略下移，T波低平。证属肝郁化热，扰及心神，治以疏肝解郁，清热安神。处方：柴胡、白芍各20g，枳实15g，莪术12g，合欢皮30g，黄连20g，栀子20g，清半夏15g，炒五灵脂15g，炒枣仁30g，肉桂3g(后入)，苏梗12g。水煎服3剂。二诊：胸闷胸痛、口干口苦减轻，然郁怒加重，小便急痛，苔薄黄，脉弦。上方去黄连、肉桂、清半夏、炒五灵脂，加乌药12g，槟榔9g，佛手12g，紫石英30g，郁金15g，茯苓30g，远志12g。6剂，诸症若失，体力渐增，苔薄白，脉弦缓。上方加红花9g，6剂。以资巩固。

患者女，56岁.心前区疼痛。胸痛时作时止，伴胸胁胀闷.叹息嗳气，大便不畅，舌质红，苔黄略腻，脉弦滑。心电图：V3-6T波低平。证属气滞痰结瘀阻血脉。治当疏郁化痰，活血通络。处方：柴胡、白芍、枳实各24g，香附12g，苏梗12g，郁金15g，瓜蒌30g，薤白15g，陈皮9g，降香12g，炒五灵脂12g，九香虫12g。5剂，水煎服。二诊：胸闷基本消失，胸痛略轻，大便通畅，腻苔渐化，但情绪不稳定，烦怒时作，眠差，上方去瓜蒌、薤白，加青皮、薄荷各9g，合欢皮30g，知母12g，淫羊霍15g，疏郁清热，调和阴阳，安神宁心。6剂，胸痛、心烦消失，睡眠渐酣.心电图无明显改善。上方继服。

冠心病心绞痛总属本虚标实，故纵然标实突出，亦只可暂用疏解法以治标，疏解之品不宜久服，及其心绞痛发作缓解，病情稳定之后，宜随机转入扶正培本之途。

参考文献：略。