高血压患者的个体差异化治疗

一、高血压诊疗的一般原则

高血压治疗的第一步是根据患者合并危险因素、靶器官损害程度及合并症种类对其进行危险分层，判断患者风险等级，以确定药物治疗起始时间及治疗方案。

其次，还需要认真评估高血压患者，内容主要包括：以往血压水平、高血压起始时间、合并心血管危险因素、靶器官损害的种类、数量和程度，患者是否伴有心血管病合并症，患者的年龄、胖瘦、职业、睡眠状况及用药情况，以及患者发生高血压的体位，是否伴有其他疾病，导致高血压的原因等。这些都是医生需要关注的问题，因为患者的个体化治疗是长期、甚至是终生的过程。所以高血压的治疗要求变得更为严格。

除上述之外，医生还应在高血压治疗过程中对特殊类型的高血压患者加以关注，如单纯收缩期高血压、白大衣性高血压、隐匿性高血压、假性高血压与体位性低血压。另外，医生在治疗特殊高血压人群时，也需要进行个体化管理。例如我们需要对老年高血压患者起始用药的种类、剂量、时间进行特殊考虑，妊娠期女性高血压患者禁用ACEI与ARB，儿童和青少年患者应首先调整生活方式，反应不足者再进行药物治疗，有效剂量较低，无合并症者无需限制运动。

二、继发性高血压的病因分类及诊疗

高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现，不同的个体、家系和人群血压升高的机制可能不同，同一个高血压个体可能同时并存多个不同的升压机制。因此医生应考虑患者是否存在继发性高血压情况。此类高血压在普通高血压患者与难治性高血压患者中都占有一定比例，已经成为临床医生治疗过程中不可忽视的问题。发生的主要原因包括肾脏疾病、神经系统疾病、心血管疾病、睡眠呼吸疾病、内分泌疾病、精神心理疾病、自身免疫性疾病及药源性高血压。因此，继发性高血主要有如下三种病症：

病症1：睡眠呼吸暂停综合症

欧洲指南对睡眠呼吸暂停综合症进行了简单的概述，此类患者主要症状包括打鼾、乏力、白天嗜睡、清晨头痛、注意力不集中、上气道狭窄、合并快速型或慢速型心律失常、肺动脉高压、肥胖及下肢水肿。睡眠呼吸暂停综合症的诊断主要依据多导睡眠呼吸监测，睡眠呼吸监测指数按夜间呼吸暂停次数分为轻、中、重三个等级。每小时发生5次以上呼吸暂停即可诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，5~15次/小时为轻度，15~30次/小时为中度，＞30次/小时为重度。

病症2：原发性醛固酮增高症

原发性醛固酮增多症占高血压病因的10%~15%。病因筛查方法为测定肾素及醛固酮水平，肾素水平低而醛固酮水平高的患者应进一步确证实验，以确定患者治疗方案。指南强调，严重高血压（24小时动态血压监测）、夜间勺形不完全、合并左心室肥厚与心肌纤维化、乏力、醛固酮高而肾素较低、低血钾、尿排泄醛固酮高、尿钾高的患者病因多为原发性醛固酮增高症。且指南强调针对该类患者首先应做醛固酮初筛，如测定醛固酮及肾素活性，然后进行负荷试验，如盐水负荷试验、口服钠盐负荷试验，最后对患者分型并测，以决定治疗方案。

总体而言，原因不明的低血钾（无论是利尿剂诱发还是自发）、顽固性高血压（2~3级）、早发高血压及卒中（小于50岁）、靶器官损害与高血压水平不成正比、代谢综合征及合并睡眠呼吸暂停综合症都有原发性醛固酮增高症的可能。

病症3：肾性及肾血管性高血压

原发性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、先天性肾发育不全、多囊肾、肾盂肾炎、肾积水、肾结核及肾肿瘤等都是引起肾性高血压的原因。指南显示，吸烟、糖尿病、广泛动脉粥样硬化、ACEI或ARB使用后肾功能受损、肺水肿及突发严重高血压、顽固性高血压（24小时动态血压监测）、合并冠心病及左心室肥厚、腹部血管杂音、合并外周血管疾病的患者可能患有肾血管性高血压。指南推荐应用24小时动态血压监测方法排查继发性高血压。

三、总结

高血压患者因年龄、病因、病程、血压水平、治疗状况、靶器官损害的情况、合并症、并发症等方面而千差万别。高血压治疗的最大目标是减少心血管病的发生率和死亡率，要达到这个目标必须要提供包括干预并存的其他心血管病危险因素在内的、综合的、个体化的高血压治疗方案。

在针对高血压患者治疗的临床实践中，继发性高血压是不可忽视的问题。针对高血压病因的治疗和管理可能是提高血压控制率的新途径，融入了病因治疗的个体化治疗方案可能是高血压治疗的更高领地。高血压治疗是长期甚至是终生的，更为严格的要求医生为患者提出最佳的、长期的、个体化的治疗方案，为高血压的个体化治疗提供了更加广阔的空间。