老年人“低血压”如何预防和治疗

　　一、直立性低血压简介及临床表现

　　直立性低血压(Orthostatic hypotension)，简称OH，诊断标准采用1996年美国自主神经科学学会(AAS)和美国神经病学会(AAN)的诊断标准：从卧位转为立位3min以内，收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg，或在直立倾斜试验中至少60度角3min内出现上述血压变化，同时伴有眩晕、黑曚、眼花、心慌、面色苍白、脉速、晕厥或心绞痛等心脑血管缺血症状。

　　OH的发病率和年龄有关，小于50岁的人群发生率约5%，大于70岁的人群发生率约30%。OH常见症状有直立数秒后头晕、视力模糊、视野变窄，颈肩背部疼痛，大部分患者症状不典型，仅表现疲劳或其他不典型的症状，但这些患者也有跌倒和晕厥的风险。OH可能是高血压、心衰、冠心病的伴随症状，可导致残疾、晕倒、外伤等，显著影响生活质量。OH也能增加心梗、卒中、心衰和房颤的发生率。通常，OH在仰卧位不会发生，立位显著，坐下或躺下后症状会减轻。

　　二、高血压患者会发生直立性低血压吗?

　　随着社会老龄化、高血压的患病率和服用降压药物治疗率的增加,临床中老年高血压尤其是单纯收缩期高血压合并OH的现象将越来越常见。如何在控制血压预防心脑血管事件的同时又能避免发生OH导致的晕厥、跌倒摔伤等不良事件是临床医生常要面临的困惑和挑战。OH合并卧位高血压在45岁以上人群开始出现,在60岁以上人群中较为常见。高血压患者中约5.5%同时存在卧位高血压和OH,而在OH患者中有50%合并卧位高血压。

　　三、直立性低血压的病因和诱因

　　根据病理生理过程，OH可分为结构性(神经性)或者功能性(非神经性)原因造成的自主神经功能紊乱。神经源性OH是原发性神经退行性病变例如单纯性自主神经衰竭、多器官萎缩、帕金森疾病，或者继发性性神经病变例如糖尿病神经病变、淀粉样变、急进性肾衰竭的主要表现。

　　引起OH常见药物有：抗帕金森病药物，如：单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴、多巴胺受体激动剂以及三环类抗抑郁药物等可以引起或加重OH。长期应用α-受体阻滞剂、钙通道阻剂、利尿剂、硝酸酯类等药物，可影响脑血流自动调节机制。当体位改变时，即使血压未降至低血压的范围，也会导致脑血流量减少，出现头晕等症状。

　　早晨醒来症状明显或者较重,诱发加重因素通常包括静脉瘀滞和脱水、发热、饮酒、排尿、运动后等。同时,自主神经衰竭的患者更容易餐后低血压,特别是暴饮暴食富含碳水化合物的食物之后,胃扩张导致血管活性肠肽释放,血液瘀滞于内脏血池。夜间多尿患者，因为夜间平卧后外周血液流向中心，加快了尿钠的排泄。因此，一夜之后患者容易出现血容量减少，导致清晨出现低血压。

　　四、直立性低血压的预防和治疗策略

　　OH的治疗目标:通常,治疗是逐渐进行药物滴定以缓解症状,而不是纠正体位性低血压的测量值。一旦患者发生OH，需及时评估患者血容量和用药情况，对患者进行健康宣教是OH治疗核心，包括如下措施：

　　(一)生活方式

　　1、从坐卧位站起时应当缓慢，尤其是清晨时，这时最容易出现体位性低血压。在站立前先做准备动作，即做些轻微的四肢活动，也有助于促进静脉血向心脏回流，升高血压，做好体位转换的过渡动作，即卧位到坐位，坐位到站立位，从而避免体位性低血压发生。

　　2、避免情绪紧张和过度劳累，天气炎热时应当减少活动，因为这些活动会减少静脉回心血量，加重低血压。

　　3、抬高床头10-20度角有助于改善直立性低血压。

　　4、坚持适当的体育锻炼，增强体质，平时应根据自己的身体耐力制订锻炼计划，坚持运动，并保证充分的睡眠时间，在起床1h后或进餐2h后再进行适当运动。

　　5、症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。对少数慢性直立性低血压患者，也可给药物治疗，如中药补中益气丸、生脉饮。

　　6、避免热环境(桑拿浴、洗澡、淋浴),避免用过热的水洗澡或泡脚，建议温水淋浴。

　　7、不宜久站，呈站立状态时可双腿交叉，要每隔几分钟活动一下。

　　8、避免增加腹腔或胸腔压力的动作，如便秘、排尿时用力过度或抬重物时憋气等。

　　(二)饮食方面

　　1、合理饮食，补足营养，少量多餐，进餐七、八分饱，食物以高维生素、粗纤维、易消化、清淡饮食，保证热量供应。进餐后不宜立即起立和从事体力活动，对体质瘦弱者，鼓励多补充蛋白质，戒烟戒酒。低碳水化合物饮食，餐时多饮水可增加血容量而提高血压。活动后出汗较多时，注意盐和水的补充。

　　2、保证每日饮用足够的水，快速饮水0.5L可在5-15min内快速升高血压，每日饮水1.5-2升，避免饮用过热的水。

　　3、宜选择适当的高钠饮食(不适用于高血压患者)。氯化钠(即食盐)每日需摄足6-10克。

　　4、一旦发生体位性低血压，立刻将病人抬放在空气流通处，或将头放低，松解衣领，适当保温，病人一般很快苏醒。

　　(三)药物治疗

　　尽管非药物治疗可以一定程度上起效，但是大部分III-IV级患者症状严重、持久，需要抗低血压药物治疗。尽管大多数药物受到质疑，已经有研究证明屈昔多巴和米多君能收到确切疗效。有研究报道米多君能够增加加压疗法的效果。目前两种药物均建议白天服用，避免卧位高血压，因为两种药物的半衰期均为3小时。

　　1)屈昔多巴：

　　研究表明屈昔多巴能够改善神经源性OH，对症状和站立位血压均有影响(大约能增加10mmHg)。然而，长期疗效尚待考证。屈昔多巴其实剂量一般为一天3次，每次100毫克(醒来时、一天中间、晚上睡前至少3小时。例如，7点、13点、19点)。应该逐渐加量直至症状缓解，最大剂量可加至每次600毫克，每天三次。典型副反应包括头痛、眩晕、恶心、和高血压(发生率为5%-10%)。

　　2)米多君：

　　米多君对轻到中度OH有效。该药物可改善直立不耐受，且没有用明显副反应。平均下来，服药后1小时即可升高收缩压10-15mmHg。米多君和屈昔多巴一样起始剂量每次5毫克，每天3次。逐渐加量至每次10毫克，每天3次。

　　3)氟氢可的松：

　　氟氢可的松可以增加α受体敏感性，可以和血管收缩剂联用。通常使用0.1毫克每天，最大剂量不超过0.3毫克。典型副作用为局部水肿，包括肺水肿和腹水。还可见高血压和低血钾。因此心衰、肾衰竭、或者高血压时使用氟氢可的松的禁忌症。

　　4)吡啶斯的明：

　　是抗胆碱脂酶药物，建议用于神经源性OH，使用后血压上升幅度小。每次30-60毫克，每天2-3次。

　　5)其他：

　　患有心脏病或者高血压的患者用药需谨慎。应该选择药物达峰时间为2-6小时，避免使用半衰期超过12小时的药物。

　　对于高血压患者，如果OH持续发生,且有明显的症状,发生晕厥或骨折危险较高,可考虑暂时停用降压药物,在白天应用短效药物治疗OH。由于OH治疗药物如拟交感药物米多君、盐皮质激素氟氢都具有升高卧位血压的副作用,应注意避免下午或长期使用。