“小痤疮”的规范外治

2020-7-26 17:41:42来源:基层医界作者:马亚平

研究发现超过95%的人会有不同程度痤疮发生,3%~7%痤疮患者会遗留瘢痕,给患者身心健康带来较大影响。痤疮通常不被当作“病”规范治疗,患者常常在药店购药自疗,临床医生在治疗方法的择存上也存在很大差异,有些治疗方法疗效不肯定,缺乏循证医学证据支持,个别方法甚至对患者造成损害。因此规范其治疗是非常必要的。



外用药物治疗是痤疮的基础治疗,轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主,中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。


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维A酸类药物



外用维A酸类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用。此外,还能增加皮肤渗透性,在联合治疗中可以增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。


外用维A酸类药物可作为轻度痤疮的单独一线用药,中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。常用药物包括第一代的全反式维A酸和异维A酸及第三代维A酸药物阿达帕林和他扎罗汀。阿达帕林具有更好的耐受性,通常作为一线选择药物。


使用方法是睡前在痤疮皮损处及好发部位同时应用;药物使用部位常会出现轻度皮肤刺激反应如局部红斑、脱屑,出现紧绷和烧灼感,但随着使用时间延长往往可逐渐耐受,刺激反应严重者应停药。


此外,维A酸药物存在光分解现象(主要是一代维A酸)并可能增加皮肤敏感性,部分患者在开始使用2~4周内会出现短期皮损加重现象,采取较低起始浓度(如果有可选择浓度)、小范围试用、减少使用次数以及尽量在皮肤干燥情况下使用等措施,有助于增加患者依从性及避免严重刺激反应的发生;同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。


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抗菌药物



(1)过氧化苯甲酰


过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用。


该药目前尚无针对痤疮丙酸杆菌的耐药性出现,可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物,可以单独使用,也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素使用。


药物有2.5%~10%不同浓度及洗剂、乳剂或凝胶等不同剂型可供选择。使用中可能会出现轻度刺激反应,可从低浓度开始及小范围试用。药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用,应尽量避免接触。


另外,过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维A酸失活,二者联合使用时建议分时段外用。


一项大样本随机对照研究发现,2.5%和5%的过氧化苯甲酰治疗寻常痤疮均有效,但皮损减少率及不良事件发生率无明显差异。



(2)抗生素


具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。


外用抗生素由于较少出现刺激反应,理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮皮损,但由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药,故不推荐作为抗菌药物的首选,不推荐单独或长期使用,建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类或者其他药物联合应用。


近年来发现夫西地酸有良好的药物渗透性及抗炎活性,在抑制痤疮丙酸杆菌增殖的同时并不会与其他抗菌药物产生交叉耐药,推测与夫西地酸通过抑制细菌核糖体的易位、干扰延长因子G而阻止蛋白合成的机制有关。



(3)其他药物


20%壬二酸、5%氨苯砜、2.5%二硫化硒洗剂、5%~10%硫磺洗剂及5%~10%水杨酸可用于治疗痤疮,烟酰胺、间苯二酚、硫代硫酸钠、氯化铝、锌、茶树油、阿育吠陀类化合物对痤疮有一定疗效,但文献证据不足,临床上可作为痤疮外用药物治疗的备选。


(4)联合外用药物


外用药物联合治疗是外用药物治疗的核心手段,有助于增强疗效并减少不良反应。以维甲酸为基础的联合抗微生物药物,是痤疮治疗一线推荐方案。


联合用药方案中,阿达帕林与过氧化苯甲酰联用的证据等级被推荐为A级;其次推荐阿达帕林与外用抗生素联用或其他维甲酸类与过氧化苯甲酰或外用抗生素联用。