一个难缠的皮肤病,病因+分类+诊断+治疗

2019-9-23 19:29:08来源:红杏e生作者:六爻

秋高气爽,但随之而来的是气候干燥,作为医生,大概都注意到了各类皮肤疾病的发生率在提高,今天就来聊聊一个难缠的皮肤病——银屑病。银屑病俗称为牛皮癣,是一种慢性炎症性皮肤病,易反复发作且难以根治,表皮细胞过渡增殖及角化不全。多在秋冬季加重。


门诊偶遇一患儿,6岁,因皮肤出现红疹就医。主诉5天前肺炎刚刚痊愈,今出现皮肤红疹,瘙痒。查体正常,医师考虑病史,诊断为药疹,嘱咐停用其他药物,给以抗过敏药物治疗,一周后未见好转,皮疹数量增多,检查患儿皮损部位:鳞屑丘疹,奥氏征阳性,束状发。诊断为急性点滴型银屑病,目前尚在治疗中。


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近年来,门诊接到银屑病患者有所增加,其中以儿童、青年居多,为何近年会集中在这两个年龄段?或许我们可以从病因来分析?


事实上,2015年银屑病流行病学调查报告显示,我国银屑病的患病人数约占0.470% 。发病年龄段呈双峰发展,即20~29岁及40~49岁,其中40 岁以下人群发病率高达50%以上。近年有明显的患病年龄下移及发病患者增多趋势!


银屑病是表现在皮肤的自身免疫性炎症性疾病,可遗传,无传染性。临床表现以红斑、鳞屑为主。目前对于该病的病因病机尚未研究透彻,大约与遗传、免疫、感染、内分泌因素、生活习惯、药物因素、环境因素等相关。病因分析:


免疫学说


幼儿免疫屏障尚未发育完全,或体弱者免疫系统的失衡,或患免疫系统疾病,免疫缺陷等,机体不能很好的对抗外界的伤害,如外界环境因素(居住环境潮湿、污染,活动环境不卫生等)、药物因素(药物刺激或药物毒性等)、细菌真菌感染等都有可能是儿童易患银屑病的原因。当然,患者自身免疫反应也是原因之一。


感染学说


在青少年中比较常见的是呼吸道感染,特别是扁桃体链球菌感染。研究表明,感冒等引起的扁桃体发炎与儿童患点滴型银屑病有较大关联,患儿一般表现在上呼吸道感染后1-3周,全身出现红疹,很快发展成黄豆大红斑点,轻轻一刮表面有银白色的皮屑(奥氏征阳性)。


国外研究显示金黄色葡萄球菌产生的葡萄球菌杀白细胞素可能会引起儿童脓疱型银屑病或加重,如外伤感染诱发银屑病。因此,儿童出现感染病灶需及时就医治疗,不要拖延,以免银屑病找上门。


遗传学说



银屑病是一个遗传相关的疾病。调查显示2%的病例在2岁前发病,但先天性银屑病病例罕见,多数患儿有遗传史,研究表明如果父母双方都是银屑病患者,子女发病率为50%-60%;如果父母中只有一方是银屑病患者,子女发病率为16.4%左右;如果是兄弟姊妹有一方患有银屑病,那么患者的发病率也可以高达6%。


心理学说


与精神因素有较大关联,如家庭环境压抑、青春期情绪不稳定、长期精神紧张或压抑、精神压力大、思虑过多等引起神经内分泌紊乱,损害机体免疫防御系统,及某些酶的代谢紊乱,从而导致银屑病发生。有学者治疗银屑病从心理入手已取的不错的效果。或许这是银屑病双高峰的主要原因之一,就业家庭失业等压力所致。


中医看法


关于银屑病古代文献有记载如“白疙”“松皮癣”“白癣”“狗皮癣”“干癣”“蛇虱”“银钱疯”“白壳疮”“白疕”等。大致有这几种观点:①认为白疕的发病与寒、湿、血、气密切相关。②血燥为本、瘀毒为标的观点。③肺主皮肤,认为银屑病缘由脏腑功能失调而发,提出“从肺论治”银屑病。④认为银屑病患者本有内热,秋冬风寒邪气侵犯肌体, 则令卫阳郁闭不得散故病情反复加重,应用解表散寒、调和营卫之法治疗。⑤提出“玄府闭郁,热毒蕴结”是银屑病发病的核心病机。


银屑病在儿童和青少年中约占4%,显然这不是一个常见病,银屑病给患者带来的不止是皮肤的改变,还有心理上的伤害,各类并发症状如关节炎、心血管疾病、代谢综合征、糖尿病、自身免疫性疾病等带来的影响。


但作为医生,基层医生,全科医生,哪怕不具备治疗条件,也要有辨别诊断的本事,并能够从各方面宽慰患者,笔者认为这是一个医者需要具备的基础能力,下面来看看专家推荐的一些诊疗知识。


 一  
银屑病主要分4型,中医分6型(简单了解)



 二  
诊断要点


    • 典型皮损为红色斑丘疹,表面覆银白色鳞屑,轻轻刮去表皮鳞屑,可见“薄膜现象”。刮除薄膜后,可见点状出血现象(奥氏征阳性)。与玫瑰糠疹鉴别。

    • 皮损边界清楚,可以累及皮肤的任何部位。

    • 根据临床表现分为三期:

    ①进行期:不断出现新的皮损,原皮损逐渐扩大,痒感加重,伴有同形现象。

    ②静止期:病情出于稳定状态,无新疹发生,原皮损改变不明显。

    ③消退期:原皮损逐渐变小以致消退,留下色素减退或色素沉着斑。


     三  
    治疗


    1.治疗原则强调正规、安全、个体化:

    正规,强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法,不轻信未经验证的偏方秘方;

    安全,各种治疗方法均以确保患者的安全为首要,不能为追求近期疗效而忽视发生严重不良反应;

    个体化,在选择治疗方案时,要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受性、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等,综合并合理地制定治疗方案,不能机械套用某种方法或某种药物,药物及用量需灵活转变,个体化用药。

    2.局部治疗:

    糖皮质激素、维生素D3衍生物、他扎罗汀常为临床一线药物。

    • 预案1:黑豆馏油,外用,1~2次/天
    • 预案2:外用1%~3%的高浓度蒽林制剂,10~30min即擦去,并且用酸性肥皂清洗局部,然后外用润肤霜或合适的皮质类固醇软膏,1次/日或3次/周,一般3周后可使皮疹消退,该法适用于慢性、处于静止期的斑块型银屑病。

    • 预案3:外用激素。一般1~2次/日,或隔日1次。对限局、肥厚的皮损可用硬膏制剂(如肤疾宁)或局部封包治疗。

    • 预案4:0.25%~0.3%维甲酸霜,外用,1次/日。

    • 预案5:氮芥常用于治疗经其他局部治疗无效或不适于内服药物治疗的银屑病皮损。使用时常从小剂量开始,即10mg氮芥→50ml水,渐增至10mg→25ml水。1次/日,2~3周可见疗效。维持治疗时2次/周。

    • 预案6:钙泊三醇软膏,外用6~8周皮疹可消失。随即减少用药次数或间歇用药维持长期疗效。

    • 预案7:窄谱UVB照射3~4次/周,不宜长期使用,有致皮肤癌、皮老化、白内障等的风险。

    • 预案8:中药药浴外洗,专业的中医师开具的药浴可减轻患者痛苦,改善症状,与其他药物配合时,提高疗效。


    3.全身治疗:


    一线药物包括甲氨蝶呤(MTX)、环孢素、维A酸类;二线药物包括硫唑嘌呤、羟基脲、来氟米特、麦考酚酯、糖皮质激素、抗生素。

    • 预案1:甲氨蝶呤,没12小时2.5mg,连服3次,每周的同一时间重复治疗。
    • 预案2:维甲酸,寻常型0.5mg/(kg·d)、脓疱型0.75~1mg/(kg·d)、红皮型小剂量开始。用药2~4周可见显著效果,随后减少用量。具体视情况每1~3周减一次。

    • 预案3:环孢素,治疗量2~6mk/(kg·d),2~4周可见效果,然后逐渐减量,总疗程8周左右,但停药后往往在4周内复发,可减量支1 mg/(kg?d)后继续维持用药3~6个月。


    4.其他疗法:


    • 生物制剂:根据作用机制不同,可分为拮抗关键细胞因子和针对T细胞或抗原提呈细胞两大类。目前国内生物制剂主要包括肿瘤坏死因子Ot拮抗剂(依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗)和白介素12/23拮抗剂。今年国际也有多款治疗银屑病的生物制剂批准上市,感兴趣的医生朋友可以自行了解。生物制剂在临床治疗中,显示出较好的疗效和安全性。但是生物制剂治疗银屑病临床应用的时间尚短,价格昂贵,其长期的疗效、安全性、实用性需进一步观察。

    • 中成药:如血府逐瘀类、复方青黛胶囊(丸)、郁金银屑片、银屑灵、银屑冲剂、克银丸、消银颗粒、消银片等。

    • 单方及单体中成药:主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍总甙胶囊、甘草甜素、甘草酸、补骨脂素。使用过程中,需严格监测血尿常规和肝肾功能。

    • 生物反馈疗法:利用传感器等采集心理生理波动转换为电信号等的疗法,心理治疗占主要部分。


    5.治疗说明:


    • 轻症患者以局部治疗为主,皮损<体表面积3%的限局型银屑病,可单独采取外用药治疗;
    • 及时治疗上呼吸道感染及其他感染病灶。

    • 治疗期间注意解除顾虑,消除精神创伤。避免各种诱发因素(如:感染)。

    • 进行期患者禁用刺激性强的药物。急性期或伴有明显瘙痒者应避免食入刺激性食物。

    • 急性期应使用温和无刺激性的外用药物,稳定期和消退期可应用作用较强的药物,且从低浓度开始;同时加强润肤剂的应用,可减少局部刺激症状和药物用量。


    以上治疗方法为参考医生手册及银屑病专家共识归纳所得,供读者参考,最后再次提醒,医者仁心,如您遇该类患者,记得心理宽慰与治疗并重,勿重用药轻心理。同样,许多疾病,哪怕基层没法治,请做一些宽慰或普及,不负健康守门人这一称号。


    参考文献:1.  李若花,陈冬琼等.银屑病病因病机及治疗进展.湖南中医药杂志[J].2019,35(3):160-163 ;2.  中国银屑病治疗专家共识(2014版) ;3.  《全科医生诊疗手册》



    来源:红杏e生
    作者:六爻