白彦萍教授从风论治荨麻疹经验谈

荨麻疹是以瘙痒性风团、发无定处、骤起骤消为主要临床表现的常见过敏性皮肤病，荨麻疹发病机制多属于Ⅰ型变态反应，少数为Ⅱ或Ⅲ型变态反应。其虽病因明确，病程短，但因反复发作、瘙痒剧烈、部分可呈慢性病程，对患者造成极大困扰。白彦萍教授认为“风”为荨麻疹的根本病机，临床中善于把握“风”在各型荨麻疹及荨麻疹各阶段的作用，善以不同祛风药物为基础治疗各型荨麻疹，疗效显著，现将白彦萍教授从风论治荨麻疹经验总结如下。

1 荨麻疹的中医学认识

    “风”是荨麻疹致病的关键因素，中医学将荨麻疹归属于“瘾疹”、“赤疹”、“白疹”、“风矢”、“风疹瘙疮”、“赤白游风”、“游风”、“鬼饭疙瘩”、“风乘疙瘩”范畴。认为荨麻疹发生总由禀赋不足，外邪侵袭而致；或因气血虚弱，卫外不固，风邪乘虚侵袭；或因饮食不慎，过食腥发动风之物而发；或由七情内伤，营卫失和所致。白彦萍教授认为风在荨麻疹发病中起重要作用，急性荨麻疹以外风致病者为多见，慢性荨麻疹以内风致病者为主，亦可兼夹湿、热、瘀或其他病理因素，共同导致荨麻疹的发生。荨麻疹以瘙痒为主要症状。风为阳邪，其性开泄，风善行而数变，故临床可见荨麻疹反复发作，发病急骤，发无定处，游走不定。

2 从“风”辨证 

    外风致病，多表现为起病较急，病位较表浅，可分为风寒证、风热证、风湿证。白彦萍教授认为其以处暑前后多见，是秋天的风寒兼夹暑天的湿气所致。内风可由外风而来，也可源于肝郁化风、血热生风、血瘀生风、血虚生风、湿热化风等，多见于慢性荨麻疹。白彦萍教授认为慢性荨麻疹病因及临床表现均较复杂，治疗时应内外风兼顾，既需使用荆芥、防风等轻清疏散药物，又需使用地龙、全蝎等透邪外出、搜风通络。另在祛邪过程中应兼顾扶正，使邪去而不伤正。其中肝郁化风型荨麻疹患者常伴精神抑郁、烦躁易怒、失眠多梦等症状，白彦萍教授在治疗中常加入疏肝解郁方药，如逍遥散、合欢皮、白芍等，另可加入茯神、百合、远志等助安神、改善睡眠。血热生风型荨麻疹发病急，遇热加重，临床常用消风散或皮炎汤消风止痒，清热凉血。血瘀生风者风团色暗，好发于压迫部位，常在祛风基础上加用活血化瘀药物如桃仁、红花、丹参等。血虚生风者风团色暗，伴神疲乏力，常用消风散合八珍汤滋阴养血，祛风止痒。湿热化风者风团泛发，色红且多呈大风疹块，常用消风散合龙胆泻肝汤疏风清热利湿。

3 从“风”论治

    白彦萍教授临床治疗荨麻疹的代表方剂为“消风散”、“小柴胡汤”、“桂枝汤”、“半夏泻心汤”、“过敏煎”、“玉屏风散”等。

    3.1 消风散 消风散出自《外科正宗》，由荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕、苦参、苍术、石膏、知母、木通、丹皮、生地黄、赤芍组成，具有祛风除湿、清热凉血之功，常用于风热型或风湿型荨麻疹。白彦萍教授认为消风散为治疗荨麻疹之要方，急性荨麻疹风热偏盛应重用石膏，湿热重时常加入茵陈、徐长卿、秦艽等清热利湿。除风湿热证外，仍可广泛用于其他证型荨麻疹。如血热证者，可在消风散基础上加强凉血活血药物，如地骨皮、玄参等；若病情较久，可加用全蝎、僵蚕等搜风药物。在临床中，结合症状体征、发病季节、诱发因素正确辨证，应用消风散加减化裁治疗风湿热邪所致湿疹、面部皮炎及其他皮肤疾患也常取得较好疗效。

    3.2 小柴胡汤 小柴胡汤出自《伤寒论》，属少阳病方，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参组成，主治半表半里之证。临床常用于治疗带状疱疹、湿疹、神经性皮炎。白彦萍教授认为肝气郁结，木气升发不利，气机逆乱则内风起，风邪阻碍少阳经气，少阳枢机不利而起风团，亦可导致荨麻疹的发生。此种荨麻疹，发病常伴精神因素，皮损好发于胸胁、颈部、耳、眼中、颞部、肢体侧源等胆经循行部位者。夹热者，皮损较红，可伴瘙痒剧烈，加用生石膏、栀子等；夹湿者，可伴水肿或腹泻等，舌苔厚腻，脉滑，加用陈皮、苍术、茯苓、薏苡仁等。

    3.3 桂枝汤 桂枝汤出自《伤寒论》，是太阳中风证的主方，由桂枝、芍药、生姜、大枣组成，具有解肌发表，调和营卫之功，原方用于治疗外感风寒表虚、营卫不和者。白彦萍教授常用桂枝汤类方治疗风寒外感之皮肤病，风寒外袭所致荨麻疹常表现为皮损新发，色较淡，瘙痒不甚剧烈。若皮损反复发作，缠绵难愈，可加用黄芪等扶正祛邪。舌红者可加丹皮、赤芍等清热凉血。伴身重、便溏者，可加苍术、薏苡仁、苦参等燥湿利湿。

    3.4 玉屏风散 玉屏风散出自《丹溪心法》，由黄芪、白术、防风组成，具有益气固表止汗之功效，原方用于治疗过敏性鼻炎、上呼吸道感染、肾小球肾炎等。白彦萍教授临床常用其治疗表虚不固外感风邪所致荨麻疹，患者伴怕冷、汗出症状，皮疹多为针帽至蚕豆大，相互融合成片的风团较少。急性者加入苍耳子、荆芥穗等疏风药物，加强祛风力量。慢性者可加入丹皮、当归、鸡血藤等益气活血。汗出甚者，可加用浮小麦、麻黄根固表止汗。

4 病案举例

    病例简介 患者张某，女性，67岁。因“全身反复风团伴瘙痒2年余”，于2017年5月8日至中日友好医院就诊。患者2年余前外感风寒后出现全身散在大小不一淡红色风团，伴明显瘙痒，皮损数小时内可自行消退，后皮损反复发作，曾多次就诊于外院皮肤科及社区医院，查斑贴试验及血清总IgE（－），口服氯雷他定分散片、盐酸左西替利嗪胶囊等抗组胺药物、玉屏风颗粒后症状可暂时缓解，但皮损仍反复发作，且发作间歇期逐渐缩短，近0.5年来皮损每日发作，持续时间较前延长，一般24 h内可消退，此起彼伏，皮损颜色较前加深。来诊时症见：皮损瘙痒剧烈，搔抓后增多，自发病以来，无发热、咽痛、关节痛、胃痛等不适，食欲可，夜间睡眠差，大便日1次，略干，小便正常。既往无特殊病史。体格检查：系统检查未见明显异常。舌质淡暗，苔薄白，脉弦数。皮肤科检查：全身散在绿豆至手掌大小淡暗红色风团，边界不清，全身散在抓痕，人工划痕试验（+）。实验室检查：补体、血沉、CRP、肿瘤标记物未见异常，幽门螺杆菌检测（－）。西医诊断：慢性荨麻疹。中医诊断：瘾疹，辨证为血热证。

    治疗经过  治以疏风止痒，益气固表，清热凉血之法。处方：防风12 g 牛蒡子12 g 玄参12 g地骨皮15 g 知母12 g 当归15 g 生白术12 g黄芩12 g 麦冬12 g 牡丹皮15 g 生黄芪12 g柴胡12 g 百合15 g 陈皮12 g 钩藤15 g 白芍15 g，水煎服，日1剂。继服氯雷他定分散片。二诊（2017年5月22日）：近日颈部及双上肢未再发生皮损，躯干及双下肢可见大小不等淡暗色风团，发作间歇期延长，2~3天发作1次，仍有明显瘙痒，夜间睡眠略改善，余症同前。前方去黄芩、钩藤、白芍，加地龙9 g、黄精6 g、丹参15 g、鸡血藤15 g，水煎服，每日1剂。三诊（2017年6月5日）：双下肢偶尔可见绿豆至核桃大小风团，瘙痒较前明显减轻，睡眠可，二便正常。继服上方。2018年9月3日随访，患者目前未见新发皮损，口服知柏地黄丸及玉屏风散维持治疗。

    讨 论 慢性荨麻疹指风团反复发作每周至少2次并连续6周以上者，本病例患者病程2年余，且近0.5年皮损每日发作，慢性荨麻疹诊断明确。

    白彦萍教授处方以“消风散”、“玉屏风散”及清热凉血药物加减化裁。其中消风散取防风、牛蒡子散风祛湿，既去外风，又可搜筋骨之风；知母清热泻火；佐以当归养血活血。又配合玉屏风散益气固表，黄芪、白术益气祛邪，佐以防风走表而散风邪，固表而不留邪，祛邪而不伤正，补中寓疏，散中寓补。另加入玄参、地骨皮、牡丹皮、知母、当归加强清热凉血之功，清透血中之热。患者皮损瘙痒剧烈，耗伤心神，夜寐差，佐以麦冬、百合清心除烦。诸药合用，益气固表而扶正，祛风清热凉血而祛邪。二诊患者仍瘙痒明显，考虑其病程日久，邪已入络，且久病气虚不能推动气血运行，气血瘀滞，血脉不通，加用鸡血藤、丹参益气活血，另配合地龙加强搜风通络，祛风止痒之功。后患者症状明显缓解。

    消风散可明显抑制皮肤过敏反应，显著降低血清中肿瘤坏死因子、白介素－4、组胺和白三烯的水平，表明其有显著抗Ⅰ型变态反应的作用。从药理学研究角度证实了其治疗荨麻疹的有效性和科学性。