糖尿病酮症酸中毒,只知道充分补液?这个细节千万别漏啦!

2021-3-10 11:30:12来源:内分泌时间作者:胡志为,孙新娟
患者女性,57 岁,退休工人,10 余年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿,曾在当地医院测血糖高(具体不详),诊断为「2 型糖尿病」,期间间断使用胰岛素皮下注射控制血糖,未定期监测血糖。 

左足破溃 2 月余,近 10 天左足创面感染加重伴脓液渗出,出现多尿、口渴、多饮伴疲劳、四肢无力,不思饮食,进食后即出现恶心、呕吐。门诊测随机血糖 12.2 mmol/L。拟「糖尿病足、2 型糖尿病」收入科室。

患者否认高血压、冠心病、肾病、消化道出血、哮喘等病史;否认药物及食物过敏史。已婚已育,无吸烟及饮酒史等不良嗜好。

01

体格检查


神志清,脱水貌,精神萎靡,体温:36.6℃,脉搏:103 次/分,呼吸:21 次/分,血压:120/59 mmHg,身高:155 cm,体重:50 kg,BMI:20.8 kg/m²,心率 103 次/分,律齐,腹软无压痛,双下肢无浮肿,左足肿胀,足底大面积软组织红肿。

02

初步诊断


糖尿病足(Texas 3B,左足)、2 型糖尿病。


03

辅助检查


血常规

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血生化

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尿常规

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血气分析

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结合患者检查结果可以看出,该患者重症感染,且有低蛋白血症、低钾血症、酮症酸中毒等多种合并症,病情危重。



04

治疗


DKA 的治理原则为尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡,同时积极寻找并消除诱因,防治并发症,降低病死率。


针对该患者,足部急性重症感染为其 DKA 发病的主要诱因,故在积极补液,纠正电解质、酸碱失衡的同时,控制感染尤其重要。



控制血糖

入院后给予地特胰岛素(10u 睡前)控制空腹及餐前血糖、考虑患者目前饮食欠佳,进食量少,给予门冬胰岛素(3 单位 / 三餐前)控制餐后血糖。

入院 3 天后血糖监测

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酮体纠正

1、补液

补液是治疗 DKA 的最重要步骤,补液可以纠正失水、恢复血容量和肾灌注、帮助降低血糖和清除酮体。这是我们所熟知且一贯的做法。


对该患者来说,补液如下


? 消化道补液:温开水 200 mL / 2 h


? 静脉补液:0.9% 氯化钠注射液 500 mL + 动物胰岛素 + 10% 氯化钾 10 mL(血糖 > 13.9 mmol/L)、5% 葡萄糖注射液 500 mL + 动物胰岛素 5 单位 + 10% 氯化钾 15 mL 静脉滴注(血糖 < 13.9 mmol/L),全天静脉补液量为 1500 mL。



2、补充能量

入院 3 天,患者经过补液、降糖、补钾等治疗后尿酮体仍持续存在,怎么回事?

患者能量摄入不足!—— 每日虽给予补液,但静脉补充葡萄糖量并不足「每日葡萄糖 100 ~ 150 g/d,抑制糖异生,防止酮症」,因此脂肪仍被持续分解成酮体供给能量。

随后通过增加该患者葡萄糖及能量摄入,尿酮体转为阴性。

入院后尿常规中酮体变化

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抗感染治疗

急性感染为 DKA 的诱因,同时感染亦会导致顽固酮症的存在,所以控制并解除感染至关重要。

糖尿病足感染的严重程度分类

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1、清创引流及手术

中度或重度感染的足部溃疡通常需要清创。该患者足部感染并伴有广泛坏死,需要紧急切开引流及手术清创治疗。

2、抗生素治疗

当患者存在全身疾病、严重局部感染、不能耐受口服治疗或被对可用口服抗菌素不敏感的细菌感染时,建议进行静脉注射抗生素治疗。

该患者有危及生命的感染、严重酮症酸中毒,应采用最广谱的抗生素方案,但紧急清创术是获得满意预后的关键。2021.1.12 复查患者血常规及血生化提示:患者血象较前明显下降,趋于正常。

1.12 复查血常规及血生化

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水电解质平衡

1、水的补充

正常成人对水的生理需要量为 35 ~ 45 mL/(kg*d),可按照平均值 40 mL/(kg*d)计算。对于脱水患者,第一个 24 小时补液量 = 生理需要量 + 继续损失量(如呕吐量、引流量等)+ 累计损失量(根据脱水程度计算)的 1/2。


此患者生理需要量 = 50(kg)× 40(mL/kg)= 2000 mL。同时应当注意,该患者的足部创面有渗出,体液有额外损失,应注意补充。


注:一般根据经验对局部渗出进行测算,如果以纱布估算,大纱布浸润一般是 20 mL,如果小纱布浸润估计 5 mL左右,这只是临床大致的估算。如果精确的估算,则需要将无菌干纱布进行称重,更换纱布时再次称重,与术前无菌纱布的重量值相减,得出两者的差值以精确计算。



2、能量补充 

正常成人的能量需要为 25 ~ 30 kcal/(kg*d)。


该患者为重症感染,提示为高消耗状态,所需能量应该按照 30 ~ 35 kcal/(kg*d)计算,即为 500 ~ 1750 kcal。



3、钠的补充

正常生理状况下,成人每天需要补充 NaCl 4.5 g。


该患者体重 50 kg,在治疗过程中血钠浓度曾一度为 128 mmol/L,补钠量 =(142 - 128)× 50 × 0.5(女性) = 350 mmol,相当于氯化钠为 20 g。


当天先补 1/2 量,即 10 g,加每天正常需要量 4.5 g,共计 14.5 g。



4、钾的补充

正常成人每天需要钾 3 ~ 4 g(换算成 kcl 约 6 ~ 7 g)。

补钾(kcl)计算公式= 需要提高的 mmol 数 × 体重 × 0.4 mmol 

补钾(10% 氯化钾溶液)计算公式 = 需要提高的 mmol 数 × 体重 × 0.4 × 0.75  mL = 需要提高的 mmol 数 × 体重 × 0.3 mL


该患者体重 50 kg,血钾浓度为 3.4 mmol/L,注意计算第一个 24 小时 kcl 的需要量时,应再加上每天的需要量。


05

小结


急性感染是 DKA 的重要诱因,包括全身性感染、肺炎、败血症、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、化脓性皮肤感染。

而该患者的足部创面急性感染,既是 DKA 的诱因,又是 DKA 的合并症,该 DKA 患者胃肠道反应引起呕吐、厌食,导致失水和进食不足同样也促进酮体酸中毒的发展,与 DKA 互为因果,形成恶性循环更增加诊治的复杂性。