病例分享 | 遇到炎症性肠病，应该考虑哪些？

副球孢子菌是一种具有地方流行特征的真菌，可引起慢性化脓性肉芽肿性疾病，感染后累及范围较广。一般认为，非免疫抑制人群感染后病变常出现在肺部和肠道，而免疫低下或服用免疫抑制剂的人群感染后病变范围较广，包括全身皮肤、黏膜及肺部等脏器。至今，鲜有报道副球孢子菌广泛累及肠道的案例，而近期巴西圣保罗的一位医生接诊了一位患副球孢子菌病的13岁高加索男孩，起初将其诊断为克罗恩病，而后通过进一步活检确诊为副球孢子菌感染。

患者因腹痛1年半伴恶心、腹泻、体重下降10kg至医院就诊，腹痛部位在脐周，偶有腹胀，全腹触诊有轻微肌紧张。

实验室检查提示CRP增高（24.7mg/L），血沉加快（53mm/h），余无殊。胸片正常，未行腹部CT检查。随后床位医生为该患者行胃肠镜检查，胃镜无殊，肠镜下可见结直肠散在较深的匐行溃疡，表面覆盖有脆性的纤维蛋白层，组织活检显示慢性炎症病变，特殊染色未见致病菌；遂考虑克罗恩病，予以英夫利昔单抗治疗。

两剂过后，患者病情反而加重，出现血便，遂再次予以肠镜检查加组织活检（HE染色与特殊染色），报告显示肠道慢性炎症伴非干酪样肉芽肿，可见副球孢子菌芽孢。转而停用英夫利昔单抗，予以磺胺甲恶唑治疗，数疗程后因出现耐药性予以两性霉素B及伊曲康唑继续治疗，患者症状明显改善，数月后复查肠镜溃疡基本愈合，炎症消退。

本案例中的焦点在于副球孢子菌引起的炎症性肠病易与无菌性炎症（如溃疡性结肠炎、克罗恩病等）混淆，起初即使行肠镜活检也很容易得到假阴性结果，因此该案例提醒内镜医生取活检时应注意部位及数量，尽可能提高检出率。

更为重要的是，副球孢子菌是一种机会致病菌，倾向于感染免疫力偏差的人群，而人体对其抗原可产生一系列的级联反应，触发免疫应答，其中TNF-α在免疫应答中起调节及放大作用。因此，一旦误诊为克罗恩病，使用英夫利昔单抗治疗反而在很大程度上抑制免疫，使病情恶化。

通过本案例可见，肠道炎症性疾病鉴别诊断时常面临困难，一般情况下应考虑感染或非感染所致炎症性肠病、肠道结核以及肠道恶性肿瘤。因感染性疾病与自身免疫性疾病在治疗上大相径庭，该两者间的鉴别应时刻保持高度警惕，尤其在使用免疫抑制药物前，尽可能做到明确诊断或排除，以免使病情加重。