12 年过去了,还在跟着旧版咳嗽指南治咳嗽?

2018-4-7 18:09:32来源:临床用药作者:孟的轩、一坨

2006 年,美国胸科协会发布了「咳嗽的诊断和管理指南」,详细介绍了成年人咳嗽症状的分类及相应的诊断和管理措施。

11 年过去了,Richard 教授等评价了 2006 ~ 2017 年咳嗽相关文献,试图揭示 2006 版咳嗽指南(以下简称 06 版指南)哪些地方需要更新。

回顾经典:06 指南诊疗建议


循证建议分级如下:强力建议(A);中等建议(B);弱建议(C);不建议(D);不确定(I,没有建议);专家意见,强(E/A);中(E/B);弱(E/C);不建议(E/D)。

1. 咳嗽的常见原因

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2. 咳嗽的治疗建议

(1)上气道咳嗽综合征

指南建议使用术语「上气道咳嗽综合征」替代「鼻后滴流综合征」(E/A)。上气道咳嗽综合征是一种综合征,对其诊断应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定(B)。

  • 上气道咳嗽综合征的经验性治疗首选:第一代抗组胺药或减充血剂(C)。

(2)感冒引起的急性咳嗽

  • 对于感冒引起的急性咳嗽,用非镇静的第二代抗组胺药治疗无效,不建议使用(D),可用第一代抗组胺药和减充血剂组合制剂治疗(A)。

  • 对于不含第一代抗组胺药或减充血剂的非处方药,除非将来有临床研究数据证实其疗效,否则不建议使用(D)。

(3)弥漫性泛细支气管炎(DPB)

  • 如果怀疑 DPB, 且有典型的临床表现和特征性高分辨 CT 表现,可以试用大环内酯类药物治疗, 以避免有创检查(E/A)。

  • 如果确诊 DPB,建议长期(≥ 2~6 个月)使用红霉素或其他 14 环大环内酯类药物(如克拉霉素和罗红霉素)(B)。

(4)感染后咳嗽的经验性治疗

对于成人的感染后咳嗽(非细菌性鼻窦炎、早期百日咳杆菌感染)有如下建议:

  • 抗菌药物治疗没有价值(I);

  • 吸入异丙托溴铵(B); 

  • 若吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患者生活质量,考虑吸入糖皮质激素(E/B);

  • 对严重感染后的咳嗽发作,排除其他诱因后考虑短期口服糖皮质激素(C);

  • 中枢性镇咳药,如可待因和右美沙芬,只有在其他方法无效时才使用(E/B)。

(5)百日咳

该病不仅见于儿童,也见于成人。

  • 如果咳嗽持续 2 周以上并且伴有阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和(或)吸气相喘鸣音,而且没有其他病因和诊断,则应该考虑百日咳(B),确诊有赖于鼻咽部取样培养(B)。

  • 指南建议,65 岁以下成年人应接种百日咳疫苗(E/A)。

更新观念:图解咳嗽诊治


对于因咳嗽就诊的成年患者,建议首先评估咳嗽持续时间并进行分类,从而缩小潜在疾病诊断的范围。

1. 急性咳嗽如何诊断?

研究纳入 3 篇来自北美、欧洲和亚洲的文献。作出如下更新建议(具体诊治流程见图 1)

(1)结核是一种特殊的感染。在流行区域或高危人群中,不管患者咳嗽持续多长时间,即使胸部影像结果显示正常,也应针对每个咳嗽患者进行结核感染的评估;

(2) 需追问咯血或其他危及生命的病史,一旦出现,立即评估处理;


(3)运用可靠的咳嗽严重程度评估工具(图 2),评估治疗终点;


(4)首诊后 4~6 周需进行电话或门诊常规随访复诊。如果咳嗽症状仍然持续存在,则患者需安排再次复诊。


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图 1 成人急性咳嗽诊治流程图

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图 2 咳嗽严重程度评分(左图),咳嗽影响生活质量评分(右图)

2. 亚急性咳嗽如何诊断?

研究纳入 2 篇亚洲地区。作出如下更新建议(具体诊治流程见图 3)

1)需追问咯血或其他危及生命的病史,一旦出现,立即评估处理;

2)运用可靠的咳嗽严重程度评估工具,评估治疗终点;

3)评估环境与职业暴露因素 ;

4)首诊后 46 周需进行电话或门诊常规随访复诊。如果咳嗽症状持续存在,则患者需安排再次复诊。



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图 3 成人亚急性咳嗽具体诊治流程图

3. 慢性咳嗽如何诊断?

研究纳入 11 篇来自北美、南美、欧洲和亚洲的文献,作出如下更新建议(具体诊治流程见图 4)

1)需追问咯血或其他危及生命的病史,一旦出现,立即评估处理;

2)运用可靠的咳嗽严重程度评估工具,评估治疗结局;

3)评估环境与职业暴露因素;

4)单独服用抑酸药不再被推荐用于治疗胃食管反流病引起的咳嗽;

5)暂停使用西格列汀以及血管紧张素转换酶抑制剂,以便观察咳嗽是否与这些药物的使用有关;

6)首诊后 46 周需进行电话或门诊常规随访复诊。

7)对于难治性原因不明的慢性咳嗽,应建议患者至水平更高的咳嗽门诊就诊。


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图 4 成人慢性性咳嗽具体诊治流程图